Hekim, diş hekimi veya eczacı olduğumu, ilacın Kısa Ürün Bilgisi’nde tanımlanmış/tanımlanmamış olan bilgileri tarafıma hiçbir yönlendirme yapılmaksızın kendi isteğimle talep ettiğimi ve yukarıda vermiş olduğum bilgilerin doğru olduğunu, söz konusu bilgilerin yanlış olması halinde tüm sorumluluğun tarafıma ait olduğunu kabul ve beyan ederim.