Bağışıklığı Baskılanmış Hastalarda COVID-19 Aşılaması

Bağışıklığı baskılayan ilaçlar kullanmakta olan ve/veya bağışıklığı baskılayan kanser, bağışıklık yetmezliği gibi hastalıkları bulunan kişilerin enfeksiyonlara daha yatkın oldukları klasik bir bilgidir. Ancak Son 10 yıldaki bilimsel gelişmeler, bağışıklık sistemi üzerinden etki gösteren ilaçlarda büyük bir çeşitliliği beraberinde getirdiği gibi bağışıklık sistemini baskılayan hastalıkların tedavisinde de önemli ilerlemeler sağlanmıştır. Bu nedenle klasik bilgimiz her hasta ve/veya hastalık için aynı derecede geçerli değildir. Bu yazıda kısaca bağışıklık sistemi baskılanmış kişilerde COVID-19 hastalığının seyri ve COVID-19 aşılarının etkisiyle ilgili son bilgiler özetlenmeye çalışılacaktır.

Bağışıklık sistemi baskılanmış hastalar genel olarak enfeksiyonlara daha yatkın olmakla birlikte bu enfeksiyonların çoğu kendi vücut floralarında bulunan mikroorganizmalar veya çevredeki fırsatçı mikroorganizmalarla gelişir. Bağışıklığı baskılanmış hastalarda, kanser hastaları hariç olmak üzere, COVID-19’un daha sık görüldüğüne dair veri yoktur (1). Ancak kanser hastaları, özellikle yeni tanı almış hematolojik kanseri olan hastalar COVID-19’a daha sık (ortalama 7 kat daha fazla) yakalanabilmektedirler. COVID-19 kanser hastalarında çok daha ağır seyretmekte ve vaka/ölüm oranı %15’e ulaşmaktadır (2,3). Bu nedenle kanser hastaları başta olmak üzere bağışıklığı baskılanmış kişilerin COVID-19’dan korunması çok önem taşımaktadır. COVID-19’dan korunmada kişisel önlemlerin (maske, mesafe, temizlik, ortam havalandırması, temas edilen kişi sayısını ve temas süresini sınırlama) yanı sıra aşılar da oldukça etkilidir. 15 Mart 2021 itibariyle acil kullanım onayı almış ve farklı ülkelerde kullanıma girmiş olan belli başlı aşıların avantaj ve dezavantajları Tablo 1’de özetlenmiştir.

Tablo 1: Üretim teknolojilerine göre COVID-19 aşılarının avantaj ve dezavantajları

Bağışıklığı baskılanmış hastalarda COVID-19 aşılarının etkililiği ve güvenliği ile ilgili henüz çok fazla veri bulunmamaktadır. Aşılarla ilgili klinik araştırmalara bağışıklık yetmezliği olan hastalar ve kanser hastaları dahil edilmemiştir (4). Ancak bu hasta grubunda COVID-19 aşılaması için, çeşitli enfeksiyonlara karşı uygulanmakta olan ve benzer teknolojilerle üretilen aşılardan elde edilen bilgiler ışığında bazı önerilerde bulunmak mümkündür (1-9):

1: Günümüzde kullanılmakta olan COVID-19 aşıları genel olarak güvenlidirler ancak etkililikleri aşı teknolojisine, bağışıklık baskılanmasına neden olan hastalık ve/veya ilaçlara göre değişiklik gösterebilir (Tablo 2).

2: Ciddi yan etki beklenmeyen her durumda aşıların etkisi az olsa da uygulama tercih edilmelidir.

3: Bağışıklığı baskılanmış kişilerde antikor yanıtını daha güçlü uyaran mRNA aşıları diğer aşılara göre daha etkili olabilir.

4: Metotreksat kullanan hastalarda eğer mümkünse aşıdan iki hafta sonra tedavi verilmelidir.

5: Steroid kullanan hastalarda mümkünse aşıdan önce steroid dozu 10mg/gün (prednizon) altına düşürülmelidir.

6: Sitotoksik kemoterapi alan hastalarda azalan aşı etkililiğini artırmak için kemoterapi siklusları arasında aşı uygulaması yapılabilir. Bu hastalarda net bir zamanlama önermek için yeterli veri yoktur.

7: Sitotoksik tedavi alacak hastalarda mümkünse aşılar tedaviden önce yapılmalıdır (canlı aşılar ≥ 4hf, inaktive aşılar ≥2 hf önce).

8: Anti-B hücre tedaviler (Anti-CD19, Anti-CD20, Anti-CD38, CAR-T hücre) verilen hastalarda ideal koşullarda tedavi bitiminden 6 ay sonra aşılama önerilse de salgın durumunda hastalıkla karşılaşma riski çok yüksek olduğundan ve bu ilaçları kullanan hastalarda Covid-19 ağır seyredebildiğinden COVID-19 aşısı en kısa sürede uygulanmalıdır. Bu tedavilerin henüz başlanmadığı durumda 2-4 hafta öncesinde aşı yapılması tercih edilmelidir. Otoimmün hastalıklar nedeniyle bu ilaçları kullanan hastalar için de aynı öneriler geçerlidir

9: Solid organ nakli yapılmış olan hastalarda COVID-19 aşılarının etkililiği bir miktar azalmış olabilir. Ancak bu grupta da aşıların organ rejeksiyonu gibi ciddi yan etkilerinin olması beklenmediğinden, COVID-19’un bu hastalarda çok ağır seyredebildiği de göz önüne alınarak aşılanmaları önerilir.

10: Kök hücre nakli olan kişiler veya CAR-T Hücre tedavisi alan kişilerin COVID-19 aşılaması, aşının etkililiğini artırmak için 3 ay ertelenmelidir.

11: Aynı evde yaşayan kişilerin aşılanması bağışıklığı baskılanmış hastaları korumak için önemlidir.

12: COVID-19 aşılarının etkililiğinin bağışıklığı baskılanmış hasta grubunda daha düşük olduğu ve asemptomatik taşıyıcılığı engellemedikleri unutulmamalıdır. Ayrıca aşıların ortaya çıkmakta olan varyant virüslere etkileri daha az olabilecektir.  Bu nedenle aşı yapılsa dahi hastalıktan korunmak için bireysel önlemlere hem bağışıklığı baskılanmış hastalar hem de aynı evde yaşayanlar azami dikkat göstermelidir.

Tablo 2: Bağışıklık baskılayıcı ilaç kullananlarda COVID-19 aşılarının yan etki ve etkililiği (1,4,6)

Multiple Skleroz (MS) ve Covid-19 Aşıları

COVID-19 aşılarının MS hastalarında uygulanmasıyla ilgili olarak, gerek klinik çalışmalar gerekse gerçek hayat uygulamalarından elde edilen veriler sınırlıdır. Ancak aşıların özellikleri, COVID-19 hastalığının seyri, MS hastalarının kullandığı ilaçlar ve hastalık durumu değerlendirilerek bilimsel zeminde bazı öneriler getirmek mümkündür (9,10).

• COVID-19, ölüm olasılığı %1-3’e ulaşabilen bir enfeksiyon olduğundan ve henüz etkili bir antiviral tedavisi bulunmadığından hastalığa yakalanmamak çok önemlidir. Bu nedenle MS hastaları mutlaka COVID-19’a karşı aşılanmalıdır.
• COVID-19 aşılarının MS hastalarındaki yan etkileri diğer kişilerden farklı değildir.
• COVID-19 aşılarının MS hastalığının seyrini kötü yönde etkilemesi beklenmemektedir.
• MS tedavisinde kullanılan ilaçların COVID-19 aşılarıyla etkileşime girmesi beklenmemektedir.
• MS tedavisinde kullanılan bazı ilaçlar aşıların etkisini azaltsa da sıfırlamazlar.
• MS hastalarının almakta oldukları tedavilerini aşılama için kesmeleri önerilmez. Ancak aşıların daha etkili olmasını sağlamak için bazı tedavilerin zamanlaması değiştirilebilir. Aşıyla tedavilerin zamanlamasının ayarlanamadığı her durumda, etkisinin azalması olasılığı da olsa aşı yapılmalıdır.
• İnterferon, glatiramer asetat, teriflunomid, monomethyl fumarat, dimetil fumarat, diroksimetil fumarat, natalizumab kullanılıyor veya yeni başlanacak olması aşı zamanlamasını etkilemez.
• Fingolimod, siponimod, ozanimod kullanmakta olanlar aşı olabilir. Bu ilaçlara yeni başlayacak olanlar ise aşı şemasının tamamlanmasından 2-4 hafta sonra tedavilerine başlayabilir.
• Alemtuzumab ve kladribin kullanmakta olanların aşıyı ilaçların son dozundan 12 hafta sonra olmaları önerilir. Bu ilaçlara yeni başlayacak olanlar ise aşı şemasının tamamlanmasından 4 hafta sonra tedavilerine başlayabilir.
• Okrelizumab ve rutiksimab kullanmakta olanların aşıyı ilaçların son dozundan 12 hafta sonra olmaları önerilir. Bu ilaçlara yeni başlayacak olanlar ise aşı şemasının tamamlanmasından 2-4 hafta sonra tedavilerine başlayabilir.
• Ofatumumab kullanmakta olanların aşıyı ilaçların son dozundan 4 hafta sonra olmaları önerilir. Bu ilaçlara yeni başlayacak olanlar ise aşı şemasının tamamlanmasından 2-4 hafta sonra tedavilerine başlayabilir.
• Yüksek doz steroid kullananların aşıyı son steroid dozundan 3-5 gün sonra olmaları önerilir.