Covid-19 Döneminde Kanser Tedavisi Aralıkları

Son yıllarda kanser tedavisinde klinisyenlerin eli giderek güçlenmeye devam etmektedir. Konvansiyonel kemoterapi ajanlarına ek olarak tirozin kinaz inhibitörleri (TKI), monoklonal antikorlar ve immünoterapi ajanları klinik pratikte sağkalım başta olmak üzere önemli klinik sonlanım noktalarını iyileştiren sonuçlar vermeye devam etmektedir.

2019 yılının son aylarında ortaya çıkan ve halen tüm dünyada etkisini sürdüren, bugünlerde de ikinci dalgasının başladığı ifade edilen Covid-19 enfeksiyonu hassas hasta gruplarının başında gelen kanser hastalarını şiddetli bir şekilde etkilemeye devam etmektedir. Kanser nedenli düşkünlük, bağışıklık yanıtının bozulmasının yanı sıra sitotoksik kemoterapi ajanlarının başta myelotoksik yan etkileri nedeniyle uzamış immünsupresyon ve artmış enfeksiyon riski endişesi mevcuttur. Öte yandan, immünoterapi ajanlarının kullanımı sonrası immün-ilişkili yan etkilerin Covid-19 enfeksiyonunun klinik manifestasyonları ile karıştırılma ihtimali yüzünden ortaya çıkmış olan tartışmalar da halen devam etmektedir.

Bu tartışmalarla beraber, sürecin doğal seyrine uygun olarak tedavi modalitelerinin Covid-19 pandemisine uyumlu hale getirilmesine yönelik hemen hemen oturmaya başladığını kabul edebileceğimiz öneriler ve uygulamalar da ortaya çıkmaktadır.

Öncelikle başta ESMO ve diğer önemli kuruluşların kılavuzlarında belirttiği gibi, özellikle sağkalımı ciddi tehdit eden ve hastaların ileri derecede düşkünlüğüne neden olan metastatik kanserlerin tedavilerine pandemi döneminde dahi olunsa devam edilmesi bir gereklilik oluşturmaktadır. Bununla beraber aynı uluslararası ve ulusal kılavuzlar ve öneri listeleri bazı tedavi modifikasyonları da önermişlerdir.

Konvasiyonel kemoterapi uygulamalarında bahsedebileceğimiz ilk yaklaşım, oral tedavi seçeneği mevcut ajanlarda (ör: 5-Florourasil - Kapesitabin) tedavi seçeneğinin bu yöne kaydırılması önerisidir. Ayrıca myelotoksisitesi bilinen ajanlardan sonra G-CSF benzeri destek tedavilerinin bir iki gün daha uzatılarak verilmesi de enfeksiyon riskini azaltmaya yönelik girişimlerin önemli bir diğer ayağını oluşturmaktadır.

Farmokokinetik modellemeler ve maruziyet/yanıt analizlerinden edinilen bilgilere göre immünoterapi ajanlarının tedavi şemaları klinik vizitlerin sıklığını azaltmak için farklı doz uygulamaları ve uzun uygulama aralıkları, hatta 24 aydan fazla immünoterapi ajanı alanlarda (başta akciğer kanserinda kullanımları olmak üzere elde prospektif data olmamasını da akılda tutarak) tedaviye son verilme kararının tartışılması da gündeme alınabilir.

Gösterilmiş “driver” onkogen temeli olan TKİ kullanımı konusunda ise immünoterapi ajanlarına benzer bir ilaç tatiline veya ertelemesine dair bir öneri bulunmamaktadır. Bu hastaların tedavilerine devam etmeleri önerilmektedir.

Başta meme kanseri tedavisinde kullanılan trastuzumab/pertuzumab olmak üzere monoklonal antikorların kullanımı da klinik gerekliliği mevcutken ertelenmesi önerilmeyen tedavilerin başında gelmektedir.

Klinik endikasyon dahilinde son dönemde ülkemizde de pratiğimizde yer bulan CDK4-6 inhibitörleri kullanımına ara verilmesi önerilmeyen tedavi ajanları arasındadır.

Bir diğer taraftan, meme kanserindeki kullanımı göz önüne alındığında, özellikle multikomorbiditesi olan yaşlı bireylerde mTOR inhibitörlerinin endokrin tedaviye eklenmelerinin geciktirilebileceği ESMO önerileri arasında yer almaktadır.

Son olarak, antirezorptif tedavi ajanları olarak kullanılan bifosfonatlar ve denosumab’ın seçili vakalarda daha uzun intervallerle (ör: bir ay yerine üç aylık aralıkla) kullanılabileceği de öneriler arasında yer almaktadır.