COVID-19 Pandemisi Sırasında Kanser Tedavilerinde Güncel Durum; Covid 19 Pandemisi Sırasında Kemoterapi ve İmmünoterapi Güvenli mi?

COVID-19 pandemisi tüm dünyayı etkisine alacak şekilde artmış morbidite ve mortaliteye sebep olmaya devam etmektedir. Covid-19 pozitif toplam vaka sayısı tüm dünyada Temmuz ayı itibariyle 13 milyonun üzerinde olup ölüm oranı da yaklaşık %7 (12 Temmuz itibari ile 571.679) civarında seyretmektedir. COVID-19 enfeksiyonunun morbiditesini ve mortalitesi kardiyovasküler hastalıklar, diyabet, hipertansiyon, kronik akciğer hastalıkları, kronik böbrek yetmezliği ve kanser tanısı olan hastalarda belirgin olarak artmaktadır. Özellikle son zamanlarda bildirilen kohort çalışmalarında akciğer kanseri ve hematolojik malignitelerde Covid-19 mortalitesinin tüm kanserler içinde en yüksek olduğu bildirilmiştir. ASCO 2020’de güncel verileri sunulan 26 ülkeden kanser tanısı olup aktif Covid-19 enfeksiyonu ve torasik kanser tanısı olan hastaların toplandığı TERAVOLT çalışmasının final analizi sonuçları yayınlandı. Leora Horn ve arkadaşları tarafından sunulan bu çalışmada kanser tanısı olan Covid-19 pozitif hastaların demografik bilgilerini, komorbiditelerini ve kanser özelliklerini tanımlamak ve bu hastalarda Covid-19 enfeksiyon morbidite ve mortalitesini belirlemektir. 400 hastanın alındığı bu kohort çalışmasında ortanca takip süresi 33 gün idi. Bu çalışmada torasik kanserlerde Covid-19 mortalite oranı %35.5 (n=141) olarak rapor edildi. 112 hastanın (%79.4) ölüm nedeni Covid-19 enfeksiyonuna bağlanırken diğer hastaların ölüm nedeni aktif kanserine veya aktif kanser ve Covid-19 birlikteliği olarak belirlendi. Yapılan çok değişkenli analizde yaşın 65’in üzerinde olması (HR: 1.70), ECOG performansın kötü olması (ECOG 1 için HR; 2.14, ECOG 2 için HR 3.78) risk faktörleri olarak belirlendi. Onkolojik tedaviler incelendiğinde kemoterapi alan hastalarda Covid-19 ile ilişkili mortalite için HR 1.70 olarak bulunur (%95 GA; 1.12-2.63) iken immünoterapi veya hedefli tedavi alan hastalarda HR; 1.04 (%95 GA; 0.56-1.93) olarak bulundu. Sonuç olarak TERAVOLT çalışmasında ileri yaş, komorbidite varlığı ve kötü performans durumu artmış mortalite ile ilişkili bulunurkern, cinsiyet, sigara içme durumu ve vücut kitle indeksinin Covid-19 mortalitesi üzerine olumsuz etkisi saptanmadı. İmmunoterapi ve hedefli tedaviler alan hastalarda Covid-19 mortalite riski artmamış iken kemoterapi alan hastalarda Covid-19 mortalitesinin arttığı görüldü.

 
Nicole M. Kuderer ve arkadaşlarının yapmış olduğu kanser hastalarında Covid-19’un klinik sonuçların inceleyen prospektif kohort CCC19 (COVID-19 and Cancer Consortium) çalışması haziran ayı içinde Lancet’de yayınlandı. Bu çalışmaya Amerika, İspanya ve Kanada’dan kanser tanısı olup Covid-19 enfeksiyonu geçiren hastalar dahil edildi. Primer sonlanım noktası Covid-19 enfeksiyonun bağlı 30 günlük mortalite olarak belirlendi. Prospektif olarak kaydedilen bu kohort çalışmasında 1025 hastanın 928’i dahil etme kriterlerini karşılıyordu. Ortanca yaş 66 olan bu çalışmada hastaların %30’u 75 yaşın üzerinde iken, %50’si erkek idi. En sık görülen 2 kanser %21 ve %16 ile sırasıyla meme kanseri ve prostat kanseri idi. 7 Mayıs 2020 son kontrol tarihine göre mortalite oranı %13 olarak saptandı. Lojistik regresyon analizinde 30 günlük mortalite artışı ile ilişkili bağımsız faktörler artan yaş (her 10 yıllık artış için RO; 1.84, % 95 GA 1.53 - 2 .21), erkek cinsiyet (RO; 1.63, 1.07 - 2.48), sigara içme durumu (aktif smoker vs hiç sigara içmemiş RO: 1.60, 1.03 – 2.47), komorbidite (iki komorbidite – hiçbiri RO: 4.50, 1.33 -15.28), ECOG performans durumu 2 veya daha yüksek (ECOG 2 vs 0&1 RO: 3.89, 2.11 - 7.18), aktif kanser (ilerleyen ve remisyon RO: 5.20, 2.77 – 9.77) olarak bulundu. Bu çalışmada kanser tipinin, antikanser tedavisinin, tedavi tipinin mortalite ile ilişkili olmadığı gösterildi. Sonuç olarak bu çalışmada da kanser ve COVID-19 hastaları arasında, 30 günlük tüm nedenlere bağlı mortalite yüksek olarak bulundu ve bunun kanser tipinden ve kansere bağlı tedavilerden ziyade hastaların genel risk faktörleri ve kanserli hastalara özgü risk faktörleri ile ilişkili olduğu görülmüştür. 

Lancet’de Haziran 2020’de yayınlanan bir başka prospektif kohort çalışmasında kanser tedavilerinin Covid-19 mortalitesi üzerine etkisi araştırıldı. Lennard Y. W. Lee ve arkadaşları tarafından yapılan bu çalışmada Birleşik Krallık’ta Covid-19 (UK Coronavirus Cancer Monitoring Project; UKCCMP) kanser kayıt verileri incelendi. Bu çalışmaya sadece Covid-19 RT-PCR testi pozitif hastalar dahil edildi. Primer sonlanım noktası, tüm nedenlere bağlı mortalite veya hastaneden taburcu olma oranı olarak belirlendi. 8 Mart - 26 Nisan 2020 tarihleri arasında, kanser tanısı ve semptomatik COVID-19 tanılı 800 hasta çalışmaya dahil edilmiş. 412 (%52) hastada hafif COVID-19 hastalık seyri saptanmış. Mortalite %28 (n=226) olarak saptanmış. Covid-19 nedeniyle ölüm riski, ilerleyen hasta yaşıyla (RO; 9.42 %95 GA 6.56 – 10.02; p <0.0001), erkek cinsiyet (RO; 1.67; p = 0.003) ve hipertansiyon (RO; 1.95; p <0.001) ve kardiyovasküler hastalık (R:O; 2.32, p <0.0001). %35 hasta COVID-19 için pozitif testten önce 4 hafta içinde sitotoksik kemoterapi almıştır. Yaş, cinsiyet ve komorbiditelere göre çoklu analiz yapıldıktan son 4 haftadaki kemoterapinin, yakın zamanda kemoterapi almayan kanser hastaları ile karşılaştırıldığında, COVID-19 hastalığındaki mortalite üzerinde anlamlı bir etkisi olmamıştır (RO; 1.18 [0.81 – 1.72]; p = 0.380). Son 4 hafta içinde immünoterapinin, hormonal tedavinin, hedefe yönelik tedavilerin ve radyoterapi kullanımının Covid-19 mortalitesi üzerinde anlamlı bir etkisi bulunamamıştır. 

Sonuç olarak, sınırlı olmasına rağmen retrospektif ve prospektif kanıtlar kanserli hastaların COVID-19 enfeksiyon riskinin ve sonuçlarının kanser olmayan hastalardan daha yüksek olduğunu gösterimektedir. Yapılan çalışmalarda kanser hastalarının primer kanser tanısından ziyade, bozulmuş performans durumunun, eşlik eden komorbiditelerinin ve ileri yaşın daha çok Covid-19 mortalitesi ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Birçok çalışmada immünoterapinin, hormonal tedavinin, hedefe yönelik tedavilerin ve radyoterapi kullanımının Covid-19 mortalitesi üzerinde anlamlı bir etkisi bulunamaz iken son 4 haftada kemoterapi kullanımı ile Covid-19 mortalite riski arasında çelişkili sonuçlar vardır. Özetle, kanser ve COVID-19 hastalarıyla yapılan çalışmalar, klinik bakım için birkaç önemli noktayı güçlendirmekte ve daha fazla veriye acil ihtiyaç olduğunu vurgulamaktadır. SARS-CoV-2'nin kanser hastalarında sonuçlar üzerindeki etkisini daha iyi anlamak için daha uzun süreli takip ve daha büyük örnek büyüklüklerine ihtiyaç vardır.