Erişkin SMA`da Tedavi Hedefleri

Otozomal resesif geçişli kalıtsal bir hastalık olan Spinal Musküler Atrofi (SMA), omurilikte yer alan ve istemli kas kontrolünü sağlayan motor nöronların ilerleyici kaybına yol açar. Dünyada 11.000, ülkemizde ise her 5000-6000 canlı doğumda bir görülen SMA’nın görülme sıklığı akraba evliliği ile artar. Hastalık açısından belirti göstermeyen ama hastalık genini taşıyan anne ve babaların bütün çocukların %25’inin hasta, %50’sinin ise taşıyıcı olma riski bulunur.

SMA’nın kliniğinde ana bulgu, kaslarda ilerleyici kuvvetsizlik, fonksiyon kaybı ve atrofidir. Genellikle gövde ve proksimal kasları etkilemekle birlikte, solunum ve bulbar bölge kaslarını da etkileyebilir. Klinik ağırlığa ve başlangıç yaşına göre 4 SMA tipi bulunmaktadır. Kısaca özetlemek gerekirse, hastalığın doğal seyrinde Tip I hastalar oturamaz ve iki yaşına kadar hayatta kalmaları zordur. Tip II hastalar oturabilir ama yürüyemez, Tip III hastalar yürüyebilir ama koşmada zorluk yaşarlar. Erişkin başlangıçlı form nadirdir ve daha hafif bulgulara neden olur.

SMA’nın doğal seyri incelendiğinde hastalığın başlangıç yaşı ve SMN2 kopya sayısı azaldıkça, klinik belirti ve bulguların şiddetinin arttığı dikkati çeker. Düşük SMN2 kopya sayılı, erken başlangıçlı hastalarda morbidite ve mortalite oranları yükselir. SMA nörodejeneratif bir hastalık olduğundan, tüm SMA tiplerinde, değişik derecelerde de olsa progresyon görülür. Bu progresyon daha erken başlangıçlı olgularda iskelet kaslarını etkileyerek kuvvet kaybı, kontraktür ve iskelet anomalilerine, solunum ve bulbar kasları etkileyerek solunum ve yutma problemlerine neden olurken, geç başlangıçlı erişkin formlarda hastaların yıllar içinde kuvvetsizliklerinde ilerleme, ambulasyon problemleri, solunum fonksiyonlarında bozulma dikkati çeker.

Erişkin yaştaki Tip 2-4 SMA hastalarının klinik belirti ve bulguları farklıdır. Özellikle Tip 2 SMA hastalarında gövde ve ekstremite kaslarının haricinde interkostal ve diyafram kaslarında güç kaybı olması, bulbar bulguların varlığı, göğüs duvarı anormalliği veya skolyoz gibi iskelet anormallikleri solunum yetmezliğine ve uykuda solunum bozukluğuna yol açar. Erişkin Tip 3 ve Tip 4 hastalarında ise genellikle solunum problemleri beklenmez, yürüme problemleri ön plana çıkar. Dolayısıyla, SMA hastalarında tedavi hedeflerini hastanın mevcut klinik bulguları, günlük yaşam aktiviteleri ve yaşam kalitesi parametrelerine göre belirlemek gerekir. Örneğin, erken çocukluk döneminde hastalığı başlayan, ekstremite ve gövde kaslarında ilerleyici kuvvet kaybı nedeni ile sadece parmaklarını hareket ettirebilen, solunum ihtiyacı için cihaza bağlı yaşayan, beslenmesi için gastrostomi açılmış 20 yaşındaki bir hastanın tedavi hedefleri ile sadece hafif ambulasyon problemi yaşayan erişkin başlangıçlı 20 yaşındaki bir SMA hastasındaki tedavi hedefleri ayrıdır. SMA tedavisindeki bazı yaklaşımlar ortak olsa da, tedavinin bireyselleştirilmesi önemlidir.

Çocukluk yaş grubunda olduğu gibi, erişkin SMA hastalarında da destekleyici tedavi çok önemlidir. Her SMA hastasına bütüncül ve multidisipliner bir bakış açısıyla yaklaşılmalıdır. Buradaki temel amaçlar hastaların belirlenen ihtiyaçları doğrultusunda yaşam kalitelerinin artırılması ve bağımsız yaşam koşullarının düzeltilmesidir. Hastaların genel sağlık durumları, beslenme ve yutma fonksiyonları, solunum fonksiyonları, iskelet bozuklukları gibi süreçler farklı disiplinlerden oluşan bir ekiple düzenli aralıklarla izlenmelidir. Hastaların olası interkostal ve diyafram kaslarındaki tutuluma yönelik solunum fonksiyonları takip edilmeli, kronik hipoventilasyon bulguları saptanan hastalarda solunum desteği düşünülmelidir. Ekspiratuvar kas tutulumu nedeni ile sekresyonlarını atamayan hastalarda manuel veya mekanik yöntemlerle drenaj sağlanmalıdır. Bulbar kas tutulumu, mandibular disfonksiyon gibi nedenlerle yutma ve beslenme problemi yaşayan hastalarda yutma fonksiyonları klinik ve yardımcı elektrofizyolojik veya görüntüleme yöntemleri ile değerlendirilmeli, hastanın uygun kalori ihtiyacı belirlenerek karşılanmalıdır. Oral alımı az, malnütrisyonu olan veya aspirasyon riski olan hastalarda gastrostomi düşünülmelidir.

Erişkin SMA hastalarında fiziksel tedavi yaklaşımları en önemli destek tedavileri içinde yer alır. Kas kuvvetsizliği olan hastalarda motor becerilerin korunması ve geliştirilmesi, eklem hareket açıklığı kayıplarının önlenmesi, yürüme aktivitesinin mümkün olduğu kadar uzun süre devam ettirilmesi, solunum problemlerinin önlenmesi amacıyla fizik tedavi ve rehabilitasyon yöntemleri kullanılır. Ayrıca, eklemlerin doğru pozisyonda korunması için ortez, kendi başına mobilize olamayan hastalarda yürüteç ve tekerlekli sandalye gibi yardımcı cihazlar kullanılabilir. Skolyoz ve kontraktür nedeni ile fiziksel problem yaşayan, yaşam kalitesi bozulan, destekleyici yaklaşımlardan faydalanmayan hastalarda cerrahi seçeneği değerlendirilir. 

Nörodejeneratif bir hastalık olan SMA’nın progresyon hızı yaş arttıkça yavaşlasa da devam eder, dolayısıyla erişkin hastalarda ana tedavi hedefi olarak hastalık progresyonunun durdurulması veya yavaşlatılması mantıklı gözükmektedir. Hastaların tedaviye verdikleri yanıtları, kas gücü ve fonksiyonelliğini, günlük yaşam aktivitelerini ve yaşam kalitelerini değerlendiren ölçeklerle izlemek ve hastaları multidisipliner bir ekiple değerlendirmek gerekir.

Sonuç olarak, tüm SMA hastalarına bütüncül ve multidisipliner bir tedavi yaklaşımı gösterilmelidir.. Progresif bir hastalık olan SMA’da progresyonunun yavaşlatılması veya durdurulması tedavi başarısı olarak görülmelidir.