İmmün İlişkili Yan Etki Sonrası İmmünoterapi Tekrar Başlanabilir mi?

İmmün kontrol noktası inhibitörleri (İCİ) birçok kanser türünde klinik sonuçları önemli ölçüde iyileştirmiş olup her geçen gün daha erken evrelerde kullanılmaktadır. İmmün kontrol noktası inhibitörleri ile ilgili tedaviye yanıtların daha uzun olduğu ve kür şansının daha yüksek olduğu görülmektedir. Hem ülkemizde hem de tüm dünyada kanser tedavisi verilen hastalarda son yıllarda İCİ kullanımı belirgin olarak artmaktadır. İCİ kullanım endikasyonları da her geçen gün artmaktadır.

İmmün kontrol noktası inhibitörlerinin sık kullanılması sıklıkla grad 1-2 immün ilişkili yan etkilere neden olmasına rağmen grad 3-4 hatta fatal yan etkilere de neden olabilmektedir. İmmün ilişkili yan etkiler en sık cilt, kolon, karaciğer, akciğer ve endokrin (tiroid ve hipofiz) sistemi etkilemesine rağmen nadir olarak kalp, sinir sistemi ve diğer organlarda da görülebilmektedir.

Günlük pratiğimiz geliştikçe immün ilişkili yan etkileri yönetmeyi de çok iyi öğreniyoruz ve biliyoruz ki birçok İCİ ilişkili yan etkiler steroid tedavisi ile rahatlıkla ve kısa sürede kontrol altına alınmaktadır. Bu nedenle çoğu hastada immün ilişkili yan etki sonrasında İCİ tedavilerinin geçici kesilmesinden sonra tekrar başlanabileceğini düşündürmektedir ancak İCİ tedavisinin tekrar başlanabilmesi ilgili güvenlik verileri sınırlı çalışmalara dayanmaktadır. Sınırlı hasta sayıları ile yapılan kohort çalışmalarında immün ilişkili yan etki olanlarda aynı tedavinin tekrar başlanması ile aynı yan etkinin görülme sıklığı %18 ile %42 arasında bildirilmiştir. Charles Dolladille ve arkadaşları JAMA’da yayınladıkları çalışmasında gözlemsel ve kesitsel kohort çalışmasında 130 ülkeden bildirilen İCİ ilişkili 24.079 yan etkiyi incelemişler. Primer sonlanım noktası İCİ tedavisinin yeniden başlanması ile immün ilişkili yan etkinin tekrarlama oranı olarak belirlenmiş idi. Toplam 6123 (%25.4) İCİ ilişkili yan etki gelişen hastanın tedavisine tekrar başlanıldığı ve bunların 452’sinin (%7.4) bilgilerinin net olduğu için incelendiği belirtildmiş. İlk immün ilişkili yan etkinin rekürrens oranı % 28.8 (% 95 GA, 24.8-33.1) olarak bulunmuş. İmmün ilişkili yan etkiler sonrasında İCİ tedavisi en sık endokrin yan etkiler sonrasında tekrar başlanmış iken en az da pnömonit sonrasında başlandığı görülmüş. İmmün ilişkili yan etkilerin tekrarlama oranı incelendiğinde kolit (OR, 1.77; % 95 GA , 1.14-2.75; P = 0.01), hepatit (OR, 3.38;% 95 GA, 1.31-8.74; P = 0.01) ve pnömonitis (OR, 2.26; % 95 GA, 1.18-4.32; P = 0.01) daha yüksek bir nüks oranı ile ilişkilendirilirken, adrenal olaylar diğer immün ilişkili yan etkilere kıyasla daha düşük bir nüks oranıyla (OR, 0.33;% 95 GA, 0.13-0.86; P = 0.03) ilişkili bulunmuş. Yaşın, cinsiyetin ve İCİ tedavi rejiminin rekürrens riski ile ilişkili olmadığı bulıunmuş.

İCİ tedavisinin tekrar başlanıp başlanamayacağı sorusu en kritik ve önemli sorulardan biridir. İmmün ilişkili yan etkiler yönetildikten sonra primer hastalık ile ilişkili olumsuz sonuçlara neden olmamakla beraber hatta endokrin ve cilt yan etkilerinin olumlu prognoz ile de ilişkili olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur. Bu nedenle, devam eden stabil veya yanıt veren hastalarda İCİ tedavisinin tekrar başlanması gerekmeyebilir ancak optimal değerlendirme için uzun takip süreli sonuçlara ihtiyaç duyulmaktadır. Hastalara İCİ tedavisinin tekrar başlanması hasta özelinde değerlendirilebilir. Bu bağlamda multidisipliner bir yaklaşım ve izleme ile birlikte hastanın değerlendirilmesi ve takibi uygun olacaktır.

Sonuç itibari ile JAMA’da yayınlanan bu kohort çalışmasında, immün ilişkili yan etkilerin tekrarlama oranı %28,8 olarak bulunmuş. Seçilmiş hastalarda uygun izlem ve yakın takip ile İCİ tedavisine tekrar başlanabilir ve ciddi yan etkileri belirlemek ve tedavi etmek için standart tedavi algoritmalarının takip edilmesi gerekmektedir.