İmmünoterapide Spesifik Yan Etki; Pnömonit! Nasıl Tanıyalım Nasıl tedavi Edelim?

Özellikle PD-1 ve PDL-1 inhibitörlerinin başını çektiği immunoterapi ile başta akciğer kanseri olmak üzere, melanom, renal hücreli kanser, lenfoma ve daha birçok kanser türünde artmış genel sağkalım, cevap oranları ve süreleri  biz klinisyenleri hastalarımıza daha iyi tedavi seçenkeleri sunabilme konusunda oldukça heyecanlandırmaktadır. 

İmmunoterapi ajanları ile belki alopesi, bulantı, performans bozukluğu gibi konvansiyonel kemoterapi ajanları ile daha sık karşılaştığımız yan etkilerle sık karşılasmasak da vakaların yaklaşık %2-3'lük bir kısmında hayatı tehdit eden, derhal yan etkiye yönelik tedavinin başlanılması ve immunoterapinin kesilmesi gereken pnömonit yan etkisi çok dikkat edilmesi gereken bir durumdur. 

Pulmoner yan etkiler kuru öksürük, ateş, dispne, hipoksi, göğüs kafesi rahatsızlığı ve ağrı gibi nonspesifik pnömoni benzeri şikayet ve bulgulara neden olabilir. Tedavi sonrası 3.günden itibaren herhangi bir dönemde gelişebilen bu tabloda klinik şüphe oluştuğunda iyi bir fizik muayeneyi takiben özellikle yüksek rezolüsyonlu tomografi çektirilmeli, hastanın satürasyon ve diğer vital bulguları yakından takip edilerek hospitalizasyonu yapılmalıdır. 

Akciğer tomografisinde nonspesifik interstisyel pnömoni, kriptojenik organize pnömoni, plevral efüzyon, bronşiolitis ya da hipersensivite pnömonisi şeklinde geniş bir yelpazede klinik tablolar ile karşılasabiliriz. Bu klinik tabloların en ağır formu ise akut interstisyel pnömoni ve takiben gelişen respiratuar distress sendromudur ki son derece mortal seyretmektedir. Tedavi ile ilişkili pulmoner yan etkiler immunoterapi sınıf etkisine spesifik olmayıp tirozin kinaz inhbitörleri ve mTOR inhibitörleri ile de gelişebilmektedir. 

Net olarak fizyopatolojisi açıklanamamakla birlikte immunoterapide ki en muhtemel mekanizma hipersensivite reaksiyonu olarak gösterilmektedir. Klinik şüphe oluştuğunda şüpheli radyolojik alandan biyospi yapılmış olsa dahi sonucunu beklemeden derhal tedaviye başlanılması gerekmektedir. Konvansiyonel kemoterapi ve tirozin kinaz inhibitörlerinin aksine immunoterapi ile gelişen yan etkilerde doz azaltmanın toksisite şiddeti üzerinde hafifletici etkisi gösterilmemiştir. Bu nedenle tedavi kalıcı olarak kesilmeli ve immun sistem baskılayıcı olarak da kortikosteroid (prednizolon 1-2 mg/kg) dozunda başlanılmalı ve fırsatçı bakteriyel infeksiyonlara yönelik olarak da hastalarımıza tercihen florokinolon türü antibiyotik tedavisi de başlanılmalıdır. 

Tedavi süresini hastanın klinik tablosu belirlemekte olup, semptomları azalan hastalarda haftalık 10 mg doz azaltma ile tedaviye devam edilmelidir. Steroid dozu 2mg/kg seviyesine çıkarılmasına rağmen klinik rahatlaması olmayan hastalarda steroid tedavisine ilave olarak diğer immunsupresif tedavi ajanları da kullanılmalıdır (Mikofenilat mofetil vb.)

Sonuç olarak kanser tedavisinde hastalarımıza büyük umut olan immunoterapiyi başlarken nadir de olsa son derece ciddi seyredebilen yan etkileri de akılda tutmalı ve klinik şüphe varlığında hızlı reaksiyon vermeliyiz.