Kanser Hastalarında COVİD-19 Aşılaması

Coronavirus Hastalığı-2019 (Covid-19) tüm dünyada milyonlarca insanı etkilemeye devam etmektedir. Hastalığın solunum yoluyla yayılımı, maske kullanmak ve sosyal mesafeyi korumak da dahil olmak üzere etkili önlemlerle azaltılabilse de bu önlemlere olan yetersiz bağlılık nedeniyle artık kontrolü kaybedilmiş bir salgınla mücadelenin mevcut olduğunu ifade edebiliriz. Yayılmayı kontrol altına alacak ve pandemi öncesi hayata dönüşü sağlayacak toplum bağışıklığını sağlamak için geniş çapta uygulanabilecek güvenli ve etkili aşılar şu an salgının kontrolü için nadir çözüm yollarından birisini oluşturmaktadır.

Dünyanın birçok ülkesinde mRNA, protein, viral vektör vb. yöntemleri ile aşı çalışmaları yapılmaya devam edilmektedir. Yine bazı aşılar FDA-EMA gibi yetkili kuruluşların hızlandırılmış onamlarını da alarak dünya çapında farklı ülkelerde kullanıma girmeye başlamıştır. Bu aşılardan ilki toplamda 2 doz şeklinde uygulanan mRNA bazlı aşı olan bu uygulamanın iki aylık gözlem çalışmalarının sonucunda ilk dozdan 12 gün sonra koruyucu etkinliğin net olarak ortaya çıkmaya başladığı, ikinci dozdan 7 gün sonra ile koruyucu etkinliğin %95’e vardığı bildirilmiştir¹. Bu kapsamda değerlendirilen bir diğer aşı ise viral vektör temelli bir aşı olup, ilk standart dozdan 21 gün sonra başlayarak değerlendirildiğinde aşının etkililiği ikinci doz sonrası sağlanan koruyuculuğa benzer bulunmuştur, bu da en azından bir dozla kısa süreli koruma olduğunu düşündürmektedir². Tüm koruyuculuğunun ise %65-90 aralığında olduğu bildirilmiştir. Yakın zamanda yine bir başka mRNA bazlı aşı da farklı ülkelerde yetkili kuruluşlardan onam almayı başarmıştır³. Bu aşıda da 18-65 yaş arasındaki bireylerde etkililik %95,6 olarak bildirilmişken, 65 yaş ve üstü olanlar için etkinlik %86,4 olarak bildirilmiştir. Diğer mRNA temelli aşıda olduğu gibi bu aşı içinde uygulamada ikinci doz sonrası koruyucu etkinlik en üst seviyeye çıkmaktadır. Tüm aşılar için mevcut soru işaretleri aslında ortaktır. Birincisi, SARS-CoV-2'ye karşı koruyucu bağışıklık yanıtının süresi ne kadar olacaktır? Diğer bir konu ise asemptomatik SARS-CoV-2 enfeksiyonuna karşı koruyucu bir etkinlik olup olmadığına dair yorumlanabilecek bir veri bulunmamasıdır. mRNA temelli aşılar için transport ve depolama konularında mevcut olan lojistik ihtiyaçlar da yine başka bir gündem konusudur.

Kanser hastaların aşılanmasına yönelik ESMO tarafından yakın zamanda bir dizi öneri yayınlanmıştır. Kanserli hastalarda aşılama ile ilgili kanıtlar sınırlı olmakla birlikte, immünosupresif tedavi gören hastalarda bile genel olarak aşılamayı (canlı-zayıflatılmış aşılar ve replikasyona yetkin vektör aşıları hariç) desteklemek için yeterli kanıt olduğu söylenebilir^4,5. B hücresi deplete eden ajanlarla tedavi edilen hastalarda azaltılmış koruyucu etkiler ortaya çıkabilir⁶. Ancak, diğer aşı uygulamalarından elde edilen verilerin değerlendirilmelerinde ve COVID-19 aşılarının (canlı olmayan) etki mekanizmaları göz önüne alındığında, COVID-19'a karşı aşılamanın etkililiğinin ve güvenliğinin, kanser olmayan hastalara benzer olacağı tahmin edilmektedir. Kanser hastalarında aşılamanın zamanlaması, bireysel tedavi zamanlamasına göre farklılık gösterebilir ve bireyselleştirilebilir. İdeal olarak sistemik tedavi başlamadan önce aşılama önerilmektedir; ancak, hasta sistemik tedaviye zaten başlamışsa, bu esnada da aşılama yapılması aykırı bir durumu oluşturmaz. İnfluenza aşılarından elde edilen kanıtlar ve tecrübeler, kanserli hastaların anti-SARS-CoV-2 aşıları sayesinde koruyucu bir bağışıklık yanıtı oluşturabildiklerini göstermektedir, ancak bağışıklık seviyesi bir dizi faktörden dolayı (malignite türü, antineoplastik tedaviler ve aşı zamanlaması vb.) değişebilir. Bu tür faktörlerin kanserli hastalarda aşı bağışıklaması ile etkileşimine dair ilgili verilere ihtiyaç duyulmaktadır. Aşılama stratejileri, farklı popülasyonlarda aşı uygulamasına öncelik vermek için dünya çapında değişkenlik göstermektedir. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) yaşlıları ve sağlık mesleği mensuplarını ilk öncelikli grup olarak görmektedir; kanser hastaları ise aşama 2'de konumlandırılmıştır. Amerika Birleşik Devletleri'nde (ABD), sağlık profesyonelleri öncelik olarak kabul edilirken, bu grubu kanser hastaları ve 65 yaş ve üzeri yaşlılar izlemektedir. Ülkemizde de buna benzer bir aşılama stratejisinin oluştuğunu bilmekteyiz.

ESMO, risk / fayda oranını iyileştirmek ve Covid-19 aşılaması için kanserli hasta alt gruplarına öncelik vermek amacıyla dört aşamalı bir süreç önermektedir. Birinci basamakta kanser hastalığının ve kullanılan tedavinin evresi değerlendirilmelidir. İkinci basamakta kanser dışı komorbiditeler (obezite, diabetes mellitus, hipertansiyon, solunum, kalp ve böbrek hastalıkları) değerlendirilmelidir. Üçüncü basamakta aşıyla ilgili tedavinin uygulandığı aşamadaki etkileşimler göz önüne alınmalıdır. Dördüncü basamakta hastadan bilgilendirilmiş onam alınırken tüm basamaklarda etkin bir ortak karar alma mekanizmasının çalıştırıldığından emin olunmalıdır.