N2 Pozitif Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanseri (KHDAK) Tedavisinde Adjuvan Radyoterapinin Dünü Bugünü: Medikal Onkolog Gözüyle LungArt Çalışması Öncesi ve Sonrası

Rezeke edilmiş küçük hücreli  dışı akciğer kanseri tedavisinde post operatif adjuvant radyoterapi tedavi (PORT) uygulaması yıllardır bir tartışma konusudur. 1998 yılındaki PORT meta-analizinden sonra rezeke edilmiş KHDAK’de N0 ve N1 hastalıkta PORT den vazgeçilmiştir. Bu meta-analizde N2 hastalık için PORT’un ileri bir araştırma konusu olduğu belirtilmiştir. 2004 yılındaki başka bir meta-analizde Evre II KHDAK’de tam rezeksiyonunu takiben PORT önerilmemektedir. Yine bu meta-analizde Evre IIIA hastalık için kesin bir öneri yapılamaz şeklinde bildirilmiştir. Yakın zamanda yayınlanan büyük ölçekli retrospektif bir çalışmada ve yeni bir meta-analizde, radikal rezeksiyondan sonra PORT ve kemoterapi uygulanan N2 Pozitif KHDAK'li hastalarda genel sağkalımda iyileşme olduğu gösterilmiştir. Cohrane grubu tarafınca PORT meta-analizinin revizyonunda 11 çalışma ve 2343 hastanın sonuçları değerlendirilmiş ve PORT' un tamamen rezeke edilen KHDAK için detrimental etkisi olduğu ve bu tür hastaların rutin tedavisinde kullanılmaması gerektiği belirtilmiştir. Fakat devam eden randomize kontrollü çalışmaların sonuçlarının ve modern radyoterapi tekniklerinin N2 tümörlü hastalarda PORT’un rolünü netleştireceği belirtilmiştir. Fakat unutmamak gerekir ki 1998 yılındaki meta-analizden beri cerrahi için daha iyi hastalar seçiliyor, evre 3 KHDAK’ de neoadjuvan veya adjuvan kemoterapi standart tedavi olarak uygulanmaktadır.

Yine cerrahi teknikler ve radyoterapi teknolojisinde gelişmeler mevcuttur. Bu noktada N2 hastalıkta modern radyoterapi teknikleriyle mediasten PORT‘un değerlendirileceği büyük randomize çalışmanın sonuçları merakla beklenmekteydi. ESMO 2020’de N2 hastalıkta modern radyoterapi teknikleriyle yapılan PORT’un katkısının araştırıldığı LungArt çalışmasının sonuçları açıklandı. Tamemen rezeke edilmiş patolojik olarak N2 lenf nodu pozitif olan KHDAK hastalar 54 Gy/5,5 hafta adjuvant radyoterapi ve radyoterapi uygulanmayan kola randomize edilmişti ve her iki  koldaki hastalara adjuvant yada neoadjuvan kemoterapi uygulanmıştı. Primer sonlanım noktası hastalıksız sağkalımdı (DFS). Hastaların çoğu adenokarsinom histolojisindeydi. Radyoterapi alan ve almayan grupta hastaların %52’ sinde 2 den fazla tek lenf nodu bölgesi vardı. Medyan DFS PORT kolunda 30.5 ay (%95 CI, 24-49) iken kontrol kolunda 22.8 aydı ( (%95 CI, 17-37), HR:0.85 (%95 CI 0.67;1.07), aradaki fark istatiksel olarak anlamsızdı  (p=0.16). Ölüm oranı PORT kolunda  %14.6 (n=21) ve kontrol kolunda %5.3 (n=8)  olarak bildirildi. 3 yıllık genel sağkalım oranına bakıldığında PORT kolunda  %66.5 ( %95 CI, 59-73) ve  kontrol kolunda %68.5’ tu ( %95 CI, 61-75).  Ölüm sebeplerine bakıldığında PORT kolundaki kardio-pulmoner kaynaklı ölümler %16.2 iken kontrol kolunda %2 olarak saptanmıştı. En az bir grade 3-4 toksisite PORT kolunda %23.7 oranında saptanırken kontrol kolunda %15’inde saptanmıştı. Çalışma primer sonlanım noktasını karşılayamadı. Çalışma sonunda tamamen rezeke edilmiş Evre IIIAN2 KHDAK hastalarının tümünde konformal PORT standart tedavi olarak önerilemeyeceği belirtildi. Ancak çalışmadaki her iki kolda DFS oranlarının beklenenden fazla olması ve PORT kolundaki kardio pulmoner kaynaklı ölümlerin modern radyoterapi teknikleri kullanılmasına rağmen çok daha fazla olması tartışma konusu olmuştur. LungArt çalışmasının cerrahi ve PORT kalitesiyle, radyoterapi planlarıyla, N2 istasyonlarına göre sağkalım alt grup analizlerinin sonuçları beklenmektedir.