Üye Girişi

Sağlık profesyonellerine özel hazırlanmış içeriklere erişebilmek için giriş yapmanız gerekmektedir. Henüz üye değilseniz lütfen üye ol seçeneğine tıklayın.

Giriş Yap Üye Ol
Şifremi Unuttum
Medikaynak Search
Üye Ol Üye Giriş
Medikaynak Menü
Üye Olun / Giriş Yapın Medikaynak Icon
Artboard
Medikaynak Rxmediapharma

Okrelizumab Tedavisi “Relapsing” Multipl Skleroz’da Görülen “Atak Aktivitesinden Bağımsız Progresyon” Üzerinde (PİRA) Etkilidir

Multipl skleroz (MS)’da klasik hastalık aktivitesinin bileşenleri, ataklar, manyetik rezonans görüntüleme (MRG)’de  lezyon aktivitesi, beyin ve medulla spinalis atrofisi olarak özetlenebilir. Hastalık aktivitesinin sonucu engelilik ve hastalık progresyonudur. Multipl skleroz’un klinik seyriyle, görüntüleme yöntemleriyle saptanan inflamasyon ve aksonal dejenerasyon arasındaki ilişkiler prognoz konusunda bilgi vericidir. Biriken bilgiler, multipl skleroz’da hem atakların hem de progresyonun inflamasyon tarafından sürdürüldüğünü düşündürür1. Ataklar klinik olarak nispeten kolay ayırt edilebilen bir bileşen olmasına karşın, hastalık progresyonunu erken dönemde belirlemek, hem MS uzmanları hem de  hastalar ve yakınları için güç olabilir. Sub-klinik olarak görüntüleme yöntemleriyle  kısmen saptanabilen, patolojik olarak ortaya konabilen aktivasyon ve atrofi erken tedavi yaklaşımları bakımından önemli olup, daha erken ve kolay tespit edilmesi gereken bileşenlerdir. Sekonder progresif MS (SPMS) ve primer progresif MS (PPMS)’de ataklardan bağımsız progresyon iyi bilinen bir durumdur. Bunun yanı sıra son yıllarda, ataklarla seyreden multipl skleroz (RMS)’ da gözlenen ve bilinen atak aktivitesinden bağımsız progresyon (progression independent of relapse activity, PIRA) konusuna dikkat çekilmektedir. PIRA olarak kısaltılarak kullanılan bu kavramın bir yandan tanımı ve ölçülebilir olması, öte yandan standardize edilmeye çalışılması  ile ilgili çalışmalar multipl skleroz’da progresyon konusunda yeni bir pencere açmıştır. PIRA’nın RMS’te “progresyonu değerlendirme ölçüsü” (outcome  measure) olarak  kullanılabileceği konusundaki ipuçlarının ve ilgili görüşlerin ortaya çıkışı oldukça yenidir 2,3. Oysa sekonder ve primer multipl skleroz’da ataklardan bağımsız sessiz progresyon bilinmektedir3,4. Multipl skleroz ‘un klinik araştırmalarından sağlanan verilerin analizinden elde edilen bilgilerden doğan bu yeni kavram ve oluşturulan terim, sinsileşen inflamasyonun tetiklemesi olası, nörodejeneratif  süreçlerden dolayı engelilikte gözlenen artışı  tanımlar. Bu kavramın ilk gündeme geldiği 2017 yılından bu yana, bu konuya odaklanılmasıyla birlikte, bu yeni, ölçülebilir değer (metrik)’i yani, PIRA’yı ölçen yöntemler, kavramın boyutları ve bu olayın tedavilere hedef olma ve tedavilerden etkilenme derecesi konusunda önemli bilgiler elde edilmiştir2,3,4.

Multipl skleroz’da klinik seyir ve progresyon

Multipl skleroz bireylerin büyük çoğunluğunda RMS şekinde başlar. Atakların sıklığı oldukça değişken olmakla birlikte hastalığın seyri süresince azalma eğilimi gösterir. Atakların hastalığın ilk yıllarında engeliliğe katkıda bulunduğu saptanır. Hastaların çoğunluğunda (%32-58) sonuçta SPMS gelişir. Hastalık başlangıcından sekonder progresyona kadar geçen süre yaklaşık 19-20 yıl civarında bulunmuştur. Hastalık başlangıcından destekle yürümeye kadar geçen zaman ise yaklaşık 20-30 yıl  olarak belirlenmiştir5

Multipl skleroz’da klinik atak sıklığı ve görüntüleme bulguları ile hastalık aktivitesi ve hastalık progresyonu dikkate alınarak  klinik seyir bakımından yeni fenotipler tanımlanmış ve  sonraki araştırmalarda fenotipleri daha iyi belirleme stratejileri bildirilmiştir. Bu yeni klinik seyir sınıflamasında, 1996 sınıflamasında yer alan “Progresif relapsing ” şeklindeki grup, farklı bir  seyir tipi olarak düşünülmemiştir6.

Sekonder progresif MS ile PPMS arasında belirgin genetik, immunolojik ve histopatolojik ve EDSS=4.0’dan sonra progresyon hızlarında fark bulunmamıştır. Bu bulgular SPMS,  PPMS ve RMS’in temelde aynı hastalık sürecinin parçaları olabileceğini düşündürmektedir. Lassman H. (2013) bir nöropatolog görüşü olarak, MSS’de yaş ve hastalık süresi arttıkça erken hastalık dönemlerine göre olasılıkla nörodejenerasyon yönünden MSS’nin eşiğinin   düşmeye başladığına dikkat çeker ve beraberinde görülen beyin içersindeki inflamatuar yanıtın kompartmentalizasyonun progresif MS’li hastalarda anti-inflamatuar tedavilerin başarısızlığını açıklayabileceğini öne sürer. Bu bakış açısına göre RMS ve PMS arasındaki farklılıkların, sinir dokusunun dejenerasyona yatkınlığı ile inflamasyon arasındaki dengenin bozulması ile ilişkili olabileceği ileri sürülürken, patogenetik mekanizmalarda temelde farklılıklar olmadığı belirtilir7

Klinik çalışmalarda hastaların daha yakın izlenmesiyle elde edilen veriler ve MRG tekniklerindeki gelişmeler multipl skleroz’un seyri konusundaki bilgileri değiştirebilir ve yeni fenotiplerin tanımlanmasına yol açabilir görünmektedir. Gelişen görüntüleme tekniklerinin ortaya koyduğu merkezi sinir sisteminde (MSS) mikroglia ve makrofaj aktivasyonu  zemininde gelişen kronik inflamasyonun hem atakları hem de progresyonu sürdüren bir bileşen olması, multipl skleroz’un bölünmemiş bir süreç olabileceğini desteklemektedir.

Bu 3 klinik tip tanımı, bütün multipl skleroz hastalarının hastalık seyrini açıklayabilir. Relapsing MS’te ataklardan bağımsız, saptanmasında ve ölçülmesinde güçlükler bulunan progresyonun ne zaman başladığının belirlenmesi önemli bir konudur. RMS’te ataktan bağımsız progresyonun tetiklenmesinde demiyelinize aksonlardaki enerji yetersizliği ve mitokondrilerin inflamatuar hasarının rol oynadığına ilişkin ipuçları bulunur (8). Progresyon ve engelilik gelişiminin önemli bir bileşeni olan atrofi farklı multipl skleroz tiplerinde incelenmiş ve atrofinin erken başlayan bir olay olduğu ortaya konmuştur9.

Öte yandan, radyolojik izole sendrom (RIS) kriterlerine uygun olarak başlayan olguların (n=453) %28’i median 5 yılda semptomatik MS’e ve bunların %12’si doğrudan PPMS, %88’i ise RMS/KİS’e dönüşmüştür10. Bu sonuçlar, bireyler MS tanısı aldığında bile MSS’de progresyonun başladığını gösteren bulgulardan biridir.

RMS’te ataktan bağımsız progresyonda klinik belirtiler

Atak ve konvansiyonel görüntüleme teknikleriyle klasik aktivasyon saptanmayan RMS’li bireylerde yavaş progresyon ile ilişkilendirilebilecek belirti ve bulgular görülebilir. 

Belirtiler

  • Bilişsel yavaşlama, 
  •  Patolojik yorgunluk 
  • Yürüme mesafesinde azalma, 
  • Cinsel işlev bozuklukları 
  • Görme problemleri 
  • Ağrılı tonik spazmlar 
  • Dengesiz yürüme 
  • Üriner ve bazen anal sfinkter kontrol kusurları
  • Ellerde ve ayaklarda uyuşmalar

RMS’te ataktan bağımsız progresyon’da görüntüleme bulguları

RMS’li olgularda sessiz progresyon gösteren görüntüleme bulguları saptanabilir (11).

MRG /PET Bulguları

  • Konvansiyonel MR’da yeni T2A/ Flair ve Gd-DTPA tutan aktif plaklar, 
  •  Eski plakların aktivasyonu (Gölge plaklar),
  • Kortikal lezyonlar,
  • Kortikal inflamasyon (TSPO PET)

             *Subpial lezyonlar, 
             *“Smouldering plaklar

  • Yavaş olarak genişleyen lezyonlar,” Slowly Evolving  Lesions”(SELs) (hem RMS hem de PPMS’te görülebilirler). 

PIRA “sessiz aktivasyon” (Smouldering MS) ya da sessiz progresyon (silent progression) gösteren lezyonlardan kaynaklanan atak aktivitesinden bağımsız bir süreç olarak görünür. Yavaş progresyon’a eşlik eden “Smouldering” inflamasyon ve demiyelinizasyon  genellikle  kronik aktif ve yavaşça genişleyen (Slowly Expanding/ Evolving Lesions, SELs) MR lezyonlarını ifade eder12.

Sessiz progresyon (silent progression) ise ak madde lezyonları ve beyin atrofisi ile ilişkili görünen atak aktivitesinden bağımsız oluşan engelilik artışını tanımlar13

RMS’te mevcut lezyonlarda inflamasyonun sürmesi ile kronik mikroglial aktivasyon ve plak oluşumu ile yeni multipl skleroz tanısı alan hastalarda, 7 –Tesla MR’da süren faz halkası  (phase rim) görünümler ve PET ile ortaya konan mikroglia aktivitesi progresyon ve olumsuz prognozun habercileridir14,15,16,17.

Kronik aktif multipl skleroz lezyonlarının MRG belirteci olarak yavaş gelişen ve genişleyen lezyonlar saptanır ve “Slowly Expanding/Evolving Lesions”/ SELs olarak kısaltılan terimle anılan bu lezyonların incelenmesi multipl skleroz’da ataktan bağımsız progresyon konusunda önemli ipuçlari verir12,15,17,18.

“Slowly expanding / evolving lesions” (SELs) analizi yapılan yakın tarihli bir çalışmada,  temel hastalık ve MRG karakteristikleri için RMS (n=1334) ve PPMS (n=555) hastalarının verileri kullanılmıştır. Birden fazla SEL tespit edilen hasta oranı (⩾1 SEL) PPMS (%71.9, ORATORIO, başlangıçtan 120. haftaya) ve RMS  hastalarında (%,68.2 OPERA I ve OPERA II, sırasıyla başlangıçtan 96. haftaya) benzer bulunurken, RMS hastalarıyla karşılaştırıldığında  (toplanmış OPERA I ve OPERA II), PPMS hastalarında (ORATORIO) ortalama olarak daha yüksek sayıda SEL saptanmıştır (6.3 vs 4.6, p=0.002); SEL’lerin ortalama daha yüksek bir  T2 hacimi gösterdikleri (başlangıç:1838’e karşılık 1223mm3, p<0.001) ve başlangıç toplam T2 lezyon yükünün SEL olduğu ayırt edilmiştir (% 11.3 karşılık, % 8.6 (p<0.001). Sonuç olarak, bu çalışma SEL’lerin süren akut inflamasyon olmadan da kronik doku kaybını yansıttığını göstermiştir. SEL’ler konvansiyonel MRI’da görülebilirler, kronik aktif MS lezyonlarıyla ilişkili bulunur, kortizona yanıt veren olgular bildirilir ve MS’de sessiz inflamasyon biyobelirteci adayı oldukları düşünülür12.

RMS’ li olgularda progresyon ile ilişkilendirilebilecek patoloji bulguları  

Yavaş gelişen lezyonlarda (Slowly Expanding/Evolving Lesions) (progresif MS plakları), akut inflamasyon yokluğunda sinsi inflamasyonun sürdürdüğü, miyelin yıkımı olduğu ve hastalık progresyonuna katkıda bulunduğu saptanmıştır1,11. Erken dönemde MS’te demiyelinizasyon oluşabildiği ve hastalık süresi arttıkça gri madde etkilenmesinin arttığı  normal görünen ak madde de diffüz aksonal hasar oluştuğu belirlenmiştir. Hastalık progresyonunun kesin patolojik bağlantıları ve altta yatan moleküler mekanizmalar henüz tanımlanmamıştır. Ak madde lezyon tipi, gri  madde de (korteks ve talamus) etkilenme, normal görünen ak maddenin etkilenmesi, remiyelinizasyon yetersizliği, akson ve nöron kaybı, kompartmentalize inflamasyon, oksidatif stress, demir, mitokondriler gibi farklı nedenler progresyona katkıda bulunabilir.

PIRA, gelişmekte olan bir kavramdır;  NEDA (No Evidence Disease Activity) gibi diğer  bileşik ölçüm değerlerine (composite metrics) benzer. PIRA’nın tanımının ve değerlendirme yönteminin standardize edilmesi gerekir. İnflamasyonun eşlik ettiği herhangi bir engeliliğin  gerçek progresyon olmayacağı aşikardır. İnflamasyondan kaynaklanan, engelilikteki kısa süreli kötüleşme tarafından maskelenmiş olan  kronik nörodejenerasyondan meydana gelen altta yatan progresyon bileşenini ölçmek için progresyondan bağımsız MRG aktivitesini  incelemek, PET ile kombine etmek bilgi verici olabilir.

PIRA klinik çalışmalarda nasıl saptanmıştır?

PIRA, orjinal olarak iki yıllık natalizumab tedavisi alan hastaların gözlemsel programının (TOP)  bir analizinde  görülmüştür (3).Klinik çalışmalarda kullanılan sabit EDSS değeri  başlangıçta en doğruyu bulmak üzere ayarlanır. Değişken bir EDSS değeri, başlangıçtaki değeri güncel değere göre ayarlar, böylece karşılaştırma zaman içersinde değişir. Örneğin   başlangıçtaki EDSS puanı 3.5 ise ve tekrar 3.5’a dönmeden önce1.5’a iyileşirse başlangıçtaki değere göre net değişiklik olmayacağından engelilikte progresyon kaydedilmeyecektir.   Değişken EDSS puanıyla, 1.5 olarak yeni bir başlangıç sağlanır ve izleme puanı 3.5  engelilikte bir progresyon olayı olarak kaydedilir. Değişken bir EDSS, engelilik kötüleşmesine çok daha duyarlı olabilirken, engelilikte progresyon olarak engelilik puanlarında periyodik dalgalanmalar tartışılır biçimde sayıca fazladır. 

Değişken EDSS, okrelizumab’a karşı interferon- β1a (İM)’nın OPERA çalışmalarının bir analizinde de kullanılmıştır. İki randomize klinik çalışma verilerinin toplandığı  analizde, tipik  RMS’te  ataktan bağımsız progresyon ve atağa eşlik eden kötüleşmenin  genel “doğrulanmış engelilik  birikimine (CDA) (confirmed disability accumulation) katkısı araştırılmıştır4. Multipl skleroz’da, PIRA primer ve sekonder multipl skleroz’un bir tablosu olarak olarak iyi bilinmesine karşın, gözlemler RMS’teki engellilik birikiminin atağa eşlik etmeyen sessiz progresyon (PIRA)’dan kaynaklanabileceğine ilişkin ipuçları ortaya koymuştur (2,3,4). RAW ve PIRA’nın CDA’ya katkılarını araştırmak üzere bu iki tedavi çalışmasının ilgili başlangıç,  prognozu ve akıbeti gösteren verilerinin değerlendirilmesi planlanmıştır. Analiz, 2011 Ağustos ile 2015 Nisan ayları arasında sürdürülen OPERA I ve II klinik çalışmalarından Temmuz 25’ten Şubat 2020’ye 2 identik, faz 3, çok merkezli, çift kör, tedaviye alınması amaçlanan hasta gruplarından alınan, toplanmış veri tabanı üzerinden yapılmıştır4,19.

RMS’te çoğu engelilik  birikimi aşikar ataklarla birlikte değildir. Bu durum, tipik RMS popülasyonunda altta yatan progresyonu gösterir ve MS’in ataklı ve progresif şekillerinin  güncel klinik ayrımlarını güçleştirir. Multipl skleroz’da progresyonu saptamak için bazı testler ve yöntemler kullanılır .
 

Şekil 1. “PIRA” nın değerlendirilmesi. 

Progresyon hesaplanırken, EDSS’ye ek olarak, süreli 25 adım yürüme testi (T25FW) ya da 9 delikli yerleştirme testi (9HPT) ve EDSS üzerindeki 24-haftalık doğrulanmış kötüleşmeyi değerlendirmek için  bileşik bir engelilik ölçümü de kullanılmıştır. PIRA olarak adlandırılan olayda, engelilikteki progresyondan 30 gün önce ya da sonra atak olmamalıdır. Engelilik, her 3 ayda bir değerlendirildiği için, PIRA’yı diskalifiye etmeden bir atak ya da T25FW/9HPT testlerinde bir değişme olabilmesi sırasında engelilik değerlendirilmeleri arasında bir aylık bir  pencere bulunur (Şekil 1). On iki haftalık doğrulanmış bileşik progresyon (Confirmed Disability Progression, CDP) gösteren OCR (okrelizumab) alan hastaların oranı %21.5 iken, IFN-β-1a (İM) alan hastaların oranı %30.7 bulunmuştur.12 haftalık CDP oranı (sadece EDSS) klinik çalışmalarda bildirilen CDP oranları (toplanmış veri % 9.1’e karşılık %13.6) sırasıyla %8 ‘e karşılık %15.2 idi . 24 haftada doğrulanan bileşik sonuçlar %16.1’e karşılık %22.6  olarak saptanmıştır. Sadece EDSS için sonuçlar %7,6’ya karşılık %12.0 (buna karşılık sabit EDSS’li  klinik çalışmada % 6,9  ve %10.5’ti) bulunmuştur. İlginç olarak, sabit bir  EDSS yerine değişken EDSS kullanımı  IFN-β-1a  (İM)’nın  OCR ile karşılaştırıldığında, CDP sonuçları üzerinde, daha büyük bir negatif etkiye sahip olduğunu göstermiştir4

Bileşik EDSS ile PIRA, IFN-β-1a (İM) ve OCR ile CDA olaylarının sırasıyla yaklaşık %85’ini ve %92’sini temsil etmiştir. EDSS’nin daha muhafazakar bir değerlendirilmesinin kullanılmasıyla (bileşik ölçümden daha çok) CDA olaylarının yaklaşık % 75’i PIRA’ya atfedilebilir (4). 
cCDP, cRAW, cCDP, cPIRA ve atağa kadar geçen süre açısından prognozu etkileyen faktörler incelendiğinde 12. haftada cCDP12, cPIRA12 öngörülmesini sağlayan başlangıç faktörleri esasen biribirinin aynıdır. cPIRA12 riski bakımından, T1 hipointens ve T2 hiperintens lezyon hacminde artma, tüm beyin ve kortikal gri madde hacminde azalma, uzun hastalık süresi, erkek cinsiyet düşük HRQoL (Health Related Quality of Life ) test sonuçları, engelilikte artma, buna karşılık T1 Gd+ lezyonlar ile atak ve cRAW12 riski arasında ilişki bulunmuştur4

Öte yandan, kompozit CDP, RAW ve PIRA tedavi sonuçları incelendiğinde IFN β-1a (İM) ya karşı okrelizumab, cCDP12 riskini %33 oranında [HR, 0.67 ,%95 GA, 0.55–0.82] azaltmıştır ( p<0.001). cCDP24 için risk düşüşü %30([HR, 0.70, %95 GA, 0.55–0.88] p=0.002) bulunmuştur.

SPMS bakımından yüksek risk taşıyan hasta alt grubunda cRAW ve cPIRA sonuçları PIRA12 riski OCR ile %39[HR, 0.61 ,%95 GA, 0.39-0.98] daha düşüktür (p=0.04), cPIRA24 riski ise OCR ile %36 [HR, 0.64 ,%95 GA, 0.39-1.06] daha düşüktür (p=0.08)

Sonuçlar, RMS'deki özürlülük birikiminin genel olarak atak aktivitesinden bağımsız, altta yatan progresif patobiyolojik  süreçlerden kaynaklandığını göstermektedir. Bu durum MS'in  «ataklarla  seyreden» ve «progresif» şeklindeki fenotipik ayrımını zorlaştırmaktadır. Bu durum nöropatolojik, görüntüleme ve biyobelirteç çalışmalarından elde edilen kanıtları klinik yönden desteklemektedir, okrelizumab, cPIRA’nın önlenmesinde IFN β-1a'ya kıyasla daha üstün bulunmuştur. Risk azalması yüksek SPMS riski olan hasta alt grubunda da belirgin olarak saptanmıştır. 

Yazarın önceki yazılarıYAZAR HAKKINDA  


Prof. Dr. Mefkûre Eraksoy

YAZAR HAKKINDA  
Medikaynak Referanslar

  1. Trapp B D ve ark. Axonal transection in the lesions of multiple sclerosis N Engl J Med1998;5: 278-85.
  2. Kappos L ve ark. Ocrelizumab reduces disability progression independent of relapse activity in patients with relapsing multiple sclerosis. ECTRIMS’2017 Online Library.. 10/26/17; 200309; P654.
  3. Kappos L, ve ark (On Behalf of the Tysabri® Observational Program (TOP) Investigators) Greater sensitivity to multiple sclerosis disability worsening and progression events using a roving versus a fixed reference value in a prospective cohort study Mult Scler 2018;24:963-973 
  4. Kappos L, ve ark. Contribution of Relapse-Independent Progression vs Relapse-Associated Worsening to Overall Confirmed Disability Accumulation in Typical Relapsing Multiple Sclerosis in a Pooled Analysis of 2 Randomized Clinical Trials.  JAMA Neurology, 2020; 9:1132-1140.
  5. Tremlett H, Zhao  Y, Rieckmann, P,  Hutchinson M.New perspectives in the natural history of multiple sclerosis. Neurology, 2010, 74;2004-2015 
  6. Lublin FD ve ark. Defining the clinical course of multiple sclerosis The 2013 revisions Neurology 2014;83:278–286. 
  7. Lassman H. Relapsing remitting and primary progressive MS have the same cause(s)-the neuropathologist’s view I. MSJ 2013;19:266-267 
  8. Mahad DH, Trapp BD, Lassman H . Pathological mechanisms in progressive multiple sclerosis.Lancet Neurol 2015; 14: 183–93)
  9. Stefeno ND ve ark. Assessing brain atrophy rates in a large population of untreated multiple sclerosis subtype. Neurology  2010;74:1868 –1876.
  10. Kantarcı OH ve ark Primary Progressive Multiple Sclerosis Evolving From Radiologically Isolated Syndrome .Ann Neurol 2016;79:288-294. 
  11. Filippi, M ve ark.. Multiple sclerosis, Nat. Rev. Dis.Primers. 2018, 1-27 .
  12. Elliot C, ve ark. Slowly expanding/evolving lesions as a magnetic resonance imaging marker of chronic active multiple sclerosis lesions, Mult Scler J,  2019,14:1915–1925
  13. Bruce A C  ve  ark (MS- Epic Team  ve ark. ). Silent Progression in Disease Activity–Free Relapsing Multiple Sclerosis Ann Neurol 2019;85:653–666.
  14. Rissanen1 E ve ark. In Vivo Detection of Diffuse Inflammation in Secondary Progressive Multiple Sclerosis Using PET Imaging and the Radioligand 11C-PK11195           J Nucl Med 2014; 55:939–944.
  15. Abstina M  ve ark. Persistent 7-tesla phase rim predicts poor outcome in new multiple sclerosis patient lesions J Clin Invest. 2016;7:2597–2609.
  16. Politis M ve ark.  Increased PK11195 PET binding in the cortex of patients with MS correlates with disability. Neurology. 2012 ; 6: 523–530.
  17. M Absinta ve ark. Identification of Chronic Active Multiple Sclerosis Lesions on 3T MRI AJNR Am J Neuroradiol 2018 ;7:1233-1238.
  18. Maggi P ve ark. Paramagnetic Rim Lesions are Specific to Multiple Sclerosis: An International Multicenter 3T MRI Study .Ann Neurol 2020;88:1034–1042
  19. Hauser SL ve ark  (OPERA I and OPERA II Clinical Investigators). Ocrelizumab versus Interferon Beta-1a in Relapsing Multiple Sclerosis  N Engl J Med 2017;376:221-234.