Romatoid Artrit Hastalarında Tedaviye Uyum Önemli Bir Sorun Olmaya Devam Ediyor!

Romatoid artrit (RA), ağrılı, hassas, şiş ve erozif eklemlerle karakterize kronik, inflamatuar, sistemik ve otoimmün bir hastalıktır. Romatoid artrit  fonksiyon kaybına, yaşam kalitesinde bozulma, iş kaybına ve önemli toplumsal ekonomik sonuçlara neden olur. Son yıllarda RA tedavisindeki gelişmelerle yüz güldürücü sonuçlara daha kolay ve çabuk ulaşmak mümkün kılmaktadır. RA'lı hastalarda semptomları, yapısal ve radyolojik ilerlemeyi azaltabilir ve uzun sürede ortaya çıkan sorunları iyileştirebiliriz.

Günümüzde geleneksel veya hedefe yönelik sentetik DMARD'lar ve biyolojik DMARD'lar dahil olmak üzere farklı tedavi ajanları mevcuttur. Hastanın tedavisinde yeni strateji, hedefe yönelik tedavidir.  Bu tedavinin hedefi, erken dönemde tedaviye başlayarak, gerekirse ilaç dozajlarını arttırarak veya ilaçlar ekleyerek veya değiştirerek, remisyon veya en azından düşük hastalık aktivitesine ulaşmaktır. Hedefe yönelik tedavide ilaçları zamanında  başlamak ve düzenli kullanmak esastır.

Romatoid artrit, hepimizin bildiği gibi kronik bir hastalıktır. Kronik hastalıklarda, ilaç tedavisi etkili olabilse de, hastaların bir kısmı ilaçlarını reçete edildiği gibi almadığı için tam bir fayda gerçekleşmez. Kötü uyum, kötü klinik sonuçlara, sağlık hizmetlerinde kullanım ve maliyetlerin artmasına katkıda bulunur. Tedavi hedeflerine ulaşmak için doktor tavsiyelerine yeterli hasta uyumu önemlidir. RA'lı hastalarda düşük uyum, daha sonra önemli maliyetlere, hastalığın ilerlemesine, artmış sakatlığa ve ek tıbbi tedaviye ve bazen cerrahiye neden olabilir. Uyumu artırmak bu nedenle tıbbi önerilerin etkinliğini artırabilir ve RA ile ilişkili sağlık ve finansal maliyetleri azaltabilir (1).

Konuyu daha iyi anlamak için tedavi uyumu ile ilgili terimlere daha yakından bakmak gerekmektedir. Komplians  başlangıçta “hastanın mevcut ilaç uygulama durumunun reçetede belirtilen tedaviye ne ölçüde karşılık geldiği” tanımlamak için kullanılmıştır. Bununla birlikte, bu kavram bir dereceye kadar hasta-hekim ilişkisine doktor odaklı bir yaklaşımı yansıtır. Doktor en uygun tedavinin ne olduğunu seçer ve hasta için karar verir. Daha sonra komplians tanımı genişletilerek “hastanın ilaç alma, diyetleri izleme veya yaşam tarzı değişiklikleri yapma konusundaki davranışlarının tıbbi veya sağlık önerileriyle ne ölçüde örtüştüğü” şeklinde düzenlemiştir. Zamanla da komplians kavramı daha hasta merkezli hale gelmiştir. Konkordans terimi, “hastaların hem ilaçlarla ilgili karar verme ortaklıklarından biri olmasını, hem de ilaç alımlarında ne ölçüde başarılı bir şekilde desteklendiklerini ” ifade etmek için kullanılmıştır. Hasta ve doktor arasında  tedavi hakkında varılan konsensus anlamına gelir.  Günümüzde aderans  terimi daha çok 'hastaların ilaçları almaları hakkındaki kararlarını ne ölçüde takip ettikleri' olarak tanımlanmaktadır. Bu terim, tıbbi tavsiyenin benimsenmesinde daha geniş konkordans, işbirliği ve ortaklık kavramlarını içermektedir. Tedaviye aderansın üç bileşeni vardır: hastanın, reçeteli bir ilacın ilk dozunu alması anlamına gelen başlama, başlangıçtan son doza kadar hastanın gerçek dozunun öngörülen doz rejimine ne ölçüde uyduğunu gösteren uygulama ve alınacak bir sonraki doz atlanması ve bundan sonra başka doz alınmaması durumu olan kesilmedir (1).

Tekrar konumuza dönersek çalışmalarda romatoid artrit tedavisinde hastaların tedaviye aderans oranları % 14-80 gibi geniş bir aralıkta değişmektedir. RA'da aderans oranlarındaki değişim, çalışılan hasta popülasyonu, uyumu ölçmek için kullanılan yöntem ve ilaç sınıfı ile ilişkili olabilir. Biyolojik ajanlara aderans klasik sentetik DMARD’lara göre daha yüksek görünmektedir. Düşük aderansın, hastalarda artmış hastalık aktivitesi ve radyolojik ilerleme oranları ile RA sonuçlarını olumsuz etkilediği gösterilmiştir (1).

Romatoid artritli hastalardaki tedavide aderans belirleyicileri dünya sağlık örgütünün tanımladığı şekilde sınıflandırılabilir:

• Sağlık sistemleri,
• Hasta-sağlık hizmeti sağlayan arasındaki ilişki,
• Hastalığın özellikleri
• Önerilen tedavi ve sosyoekonomik faktörler
• Hastaların hastalıklarına ve tedavilerine yönelik tutumları
• Hastalıklarını yönetme öz-yeterlikleri
• Sosyal destekleri
• Çevrelerini de içeren bir takım psikososyal faktörler

RA’lı hastaların oral DMARD tedavisi uyumu araştıran bir yazıda, 2017 yılına kadar yapılan çalışmalar incelenmiş. Çalışmaların sonucu göre romatoid artritte farmakolojik tedaviye uyum düşüktür. Bu durum inflamatuar aktivitenin kontrolünde yetersizlikle ilişkilidir. Hastaların tedaviye uyum ile ilgili ana sorunlar; ilaca erişim ve bulunabilirlik sorunları, hastalığın aktivitesinin ve süresinin artması, çoklu ilaç kullanımı, uzun süre ilaç kullanımı, sosyoekonomik durum, etnik köken, olumsuz ilaç reaksiyonları, ilacın etkisiz olduğu algısı ve eşlik eden hastalıklar olarak saptamışlar. Çalışmanın sonunda klinik takip sürecine tedaviye uyumun ölçülmesini de dahil etmeyi önermişler (2).

5 Avrupa Birliği ülkesinde 500 biyolojik ilaç alan hasta üzerine bir çalışma 2016 yılında ACR de poster olarak sunuldu. Hastaların 197 si son 6 ay içinde 111 tedavi dozu atlamış. Çalışma esas olarak bu hastalarının uyum sorunlarını değerlendirmeye yönelik bir çalışmadır. 

Hastaların % 56.3'ü son 6 ay içinde biyolojik dozunun eksik olduğunu bildirmiş ve bu hastalar ortalama olarak bu dönemde 2.8 dozu kaçırmış. Dozlarını kaçırmanın nedenleri: “kendimi daha iyi hissettim ve ihtiyacım olduğunu düşünmedim” (% 29), “kendimi daha kötü hissettim ve istemedim” (% 22), “yardım edeceğini düşünmedim, istemedim”(% 17) ve daha az olarak enfeksiyon, diğer hastalık veya cerrahi durumlar. Subkutan kullanılan biyolojik ilaçlar ile tedavi edilen hastalar, hasta grubunun % 55,3'ünü oluşturmaktadır ve bu hastaların % 54,1'i analiz edilen dönemde ortalama 2,8 eksik doz kullandıklarını bildirmişler. İntravenöz biyolojik kullanan hastaların % 58.0'ı ortalama 2,7 eksik doz kullanmışlar. İntravenöz biyolojik ilaç kullanan hastalarının % 38'i daha iyi hissettiklerini ve tedaviye ihtiyaç duymadıklarını düşündüğünü belirtirken, subkutan biyolojik ilaç kullanan hastalarının % 20'si daha kötü hissettiklerini ve enjeksiyon tedavilerini almak istemediklerini bildirmişler. Uygulama yolunun hastanın tedaviye uyumu üzerinde bir etkisini gösterilememiş. Bu tedavilerin faydalarına ve maliyetine rağmen, önemli bir biyolojik hasta oranının 6 aylık süre boyunca reçete edilen biyolojik dozlarının bir veya daha fazla dozunu kaçırdığını gösterilmiştir (3).

Tedaviye uyum ile ilgili yapılan çalışmalarda, tedaviye uyumun azalmasının hastalığın ilerlemesini hızlandırabildiğini, ilişkili komplikasyonlara  neden olabildiği ve daha agresif tedaviye olan ihtiyacı artırdığını bildirmiştir. Bu duruma bağlı olarak sağlık hizmetlerinin kullanımını ve maliyetini artmaktadır. RA tedavisi için biyolojik olmayan ve biyolojik DMARD'lara uyum yetersizdir. Uzun yıllar süresince RA ilaçlarına uyum, hastalık ilerlemesini ve sakatlığını daha da azaltarak RA için uzun vadeli maliyetlerde önemli tasarrufa neden olur (4).

Türkiye’de 2018 yılında İlaç Bilincini Geliştirme ve Akılcı İlaç Derneği tarafından yapılan bir araştırmada kronik hastalıkları olan hastaların ilaç uyumu değerlendirilmiş. Bu araştırmanın sonuçlarına göre romatoid artrit hastaların %20 si ilaçlarını düzenli kullanmamaktadır. İlaç uyumundaki en önemli sorunlar; hastaların %30’u ilaç alımını unutmakta, %5’i kendilerini iyi hissettikleri için bilinçli olarak ilaçlarını almamaktadır (5).

RA'da tedaviye uyumda, 'tipik' bir hasta veya risk profili yoktur. Son zamanlarda yapılan bir çalışmada, hastanın tedavi gerekliliği inanması ve iyi bir doktor-hasta ilişkisi hakkındaki görüşleri olmasının çok önemli olduğunu vurgulanmıştır. RA'lı hastaların çoğu aslında ilaçlarının gerekliliği hakkında olumlu görüşlere sahiptir, ancak yan etkileri ile ilgili endişe duymaktadır. Genel olarak, zorunluluk hissi endişelerinden daha ağır bastığında hastalar ilaçlarını algıları değişene kadar kullanacak ve daha sonra farklı bir psikolojik duruma göre hareket edeceklerdir (1). Günümüzde ilaç tedavisi ile ilgili kötü propagandanın giderek artması hastaların tedaviye uyumunu giderek bozmaktadır. Bununla birlikte, sorunun hem hastalar hem de sağlık ekibi tarafından tanınması savaşın yarısıdır. Hastalığın tüm aşamalarında tedaviye uyumdaki zorlukları hakkında dürüst ve açık bir diyalog çok önemlidir. Hastaların yalnız olmadıklarını fark etmeleri gerekir. Neden mücadele ettiklerini tanıma ve tedavi kararlarına hâkim olan endişeleri dile getirme cesaretini bulma konusunda güçlenmiş hissetmelidirler. Sağlık profesyonelleri de doğru soruları sormalı ve aldıkları cevaplar konusunda esnek ve açık fikirli olmalıdırlar. Bazen en basit çözümler gerçekten en iyisidir. Hastalara tedaviye başlarken hastalığı tam olarak anlatılmalı. Tedavi olmadığında karşılaşabileceği sorunlar net olarak söylenmelidir. Hastalığın mucizevi tedavisi olmadığı özellikle vurgulanmalıdır. Hastalar verilecek destekler olumsuz inançları değiştirmek için oldukça önemlidir. Hastaya her seferinde asıl sorunun hastalık olduğu tedavinin sorun değil  çözümün bir parçası olduğu hatırlatılmalı. Mümkün olan en az tedavi ile en iyi sonuca ulaşılacağı ve temel amacının hastaya zarar vermemek olduğu konusunda hasta ikna edilmelidir. Böylece RA'lı hastaların tedaviye uyumu arttırılarak hedefe yönelik tedavinin amaçlarına daha kolay ulaşılabilir.