Romatoid Artrit Tedavisinin Başarısında, Hastaların Hastalık ve İlaç ile İlgili İnançları Oldukça Etkili

Romatoid artrit (RA) en sık görülen kronik inflamatuar romatizmal hastalıklardan biridir. Bu hastalık yaşam süresi boyunca öngörülemeyen ve dalgalanan bir seyirle gelişen ilerleyici bir hastalıktır. Bu hastalığın kronik doğası, hastalar arasındaki fiziksel belirtilerin çeşitliliği ve hastalık alevlenmelerini öngörme zorluğu ve hastalığın ilerleme eğilimi hasta için belirsizlik ve stres yaratır. Bu durum yanlış olarak gelişen hastalık algılarına ve tedavi beklentilerine ve hastalık belirtilerinin yönetimi ve sonuçlarıyla başa çıkma için uygunsuz davranışların gelişmesine yol açabilir. Örneğin, hastalık alevlenmelerinin fiziksel aktivite ile tetiklendiğine inanan hastalar, hareketsiz bir yaşam tarzı izleyebilirler Diyetin hastalık üzerinde etkisi olduğu yönündeki yanlış varsayım da hastayı yetersiz beslenme seçimlerine yönlendirebilir. Ayrıca hastalığı modifiye edici anti-romatizmal ilaçlarla (DMARD'lar) tedavinin yararları ve riskleri hakkındaki beklentiler tedaviye uyumu veya tolere edilebilme algılarını etkileyebilir (1).

Öncelikle hastalar hastalığın gelişimi ile ilgili olarak bir çok neden ileri sürebilir veya bazı olayları suçlayabilir. Yapılan bir çalışmada hastaların üçte birinden fazlası hastalıklarını psikolojik veya genetik nedenlere bağlarken, % 10'dan azı onu diyet, kirlilik, sigara içme, enfeksiyon, aşılama veya alkol tüketimi gibi tıbbi görüşten çok az destek olan nedenlere bağlamaktadır(1). Başka bir çalışmada ise RA'lı hastalar hastalığın başlangıcını daha sık travmatik veya üzücü bir yaşam olayı veya psikolojik bir neden gibi bir dış faktöre bağlamaktadır. Hastaların RA’in nedeni olarak gördüğü faktörler daha sonraki takip ve tedaviye  uyumu açısından önemli bir faktör olarak karşımıza çıkmaktadır. Hastaların bir kısmı bir bölgede yaşadıkları için, bir süre iklimsel bir hadise maruz kaldıkları için bir kısmı da olağan dışı bir olay yaşadıkları için hastalığa yakalandıklarını ifade ederler. Hastalar başlatıcı faktör olarak gördükleri bir duruma fazla saplantı gösterirlerse, hastalığın yönetiminde ciddi sorunlarla karşılaşılmasına neden olabilir.

Hastaların ilaç inançları tedaviye uyumda da en önemli sorunlardan biridir. İlaç inancında önemli bir kavram kasıtlı uyumsuzluktur. Kasıtlı uyumsuzluk, hastanın hastalık ve farmakolojik tedavisi hakkındaki inançlara dayalı ilaç almama kararını ifade eder. Bu durum hem bireysel hem de toplumsal bazı sorunlara yol açar. Hastada gelişen eklem hasarı ve yapısal bozuklukların yanı sıra uygun olmayan ilaç değişiklikleri, boşa giden ilaçlar, işte devamsızlık ve üretkenlikte azalma gibi ciddi ekonomik maliyetlere neden olur. İlaçlarla ilgili inançları ağrıyı hafifletmek, hastalığın ilerlemesini önlemek, iyileşmesini sağlaması gibi hem olumlu doğrultuda olabilir hem de dayanılmaz yan etkiler, ilaçlara bağımlı olma korkusu, uzun süreli toksisite gibi olumsuz doğrultuda olabilir. RA ile yapılan çalışmaları meta-analizinde, ilacı alma ihtiyacının daha fazla olduğuna inanan hastalarda ilaç uyumu çok fazla iken ilaçlarla ilgili endişeleri olanların bu ilaçları alma olasılığı daha düşük olarak bulunmuştur. Hastalar bir ilaç alıp almayacağına karar vermeden önce inançlarına dayalı bir kar/zarar analizi yaparlar. Bu analiz sonrası tedaviye başlama ve devam etmeye karar verirler. Çalışmalar, özellikle hasta ilaç inançları ile ilgili olduğunda kasıtlı uyumsuzluğun değiştirilebilir olma potansiyeline sahip olduğunu bulmuştur (2).

Hastaların ilaç tedavisi ilgili inançlarının gelişmesinde birçok faktör etkilidir. Günümüzde ilaç tedavisine inancı etkileyen en önemli faktörler sağlık politikaları, medyada çıkan sağlık profesyonelleri veya sağlıkla ilgilenen diğer bireyler, internette bulunan çok sayıda doğruluğu kanıtlanmamış bilgi, hasta blogları, eş dost akraba, komşu gibi ciddi etkisi olan gruplar olarak karşımıza çıkmaktadır. Hastanın alacağı ilaç tedavisi, hastanın olumsuz olarak örülen ilaç ilgili inançlarını düzelterek uygulanması giderek önemli bir güçlük haline gelmektedir. Hastaların bir kısmı daha tedaviye başlarken tedavi için bazı ilaçları kullanmak istemediklerini açık olarak dile getirmektedir. Bu ilaç ilgili inanç ve saplantıları kırmak çoğu zaman tedavinin en zor kısmını oluşturmaktadır.

İlaç inançları karmaşık ve dinamiktir, hasta durumu ve benzer ilaçlarla geçmiş deneyimler tarafında etkilenmektedir.  Hastalar semptom rahatlaması, eklemlerde hasarın önlenmesi ve yaşam kalitesindeki düzelme gibi algılanan etkinliği ve ilaç yan etkileri , ilaçlara bağımlı hale gelme gibi riskleri tartarak karar verirler.  Bunun sonucu olarak tedaviye başlama ve devam etmeye karar verirler. Hastaların tedaviye uyumunu etkileyen faktörlerden en önemlilerinden biri olan ilaç inançlarını etkilemekte klinisyenler önemli bir rol oynamaktadır (2).  Hastalar ilaçlar hakkında yanlış bilgi, ön yargıları olabilir. Tedaviye başlamadan önce hastanın bu konuda bilgilendirilmesi ve ikna edilmesi çok önemlidir.

Hastaların hastalıkla ve tedavi ile ilgili inanç ve davranışlarını etkileyen en önemli faktörlerden biri de öz-yeterliliktir. Öz-yeterlilik, bireyin bir hedefe ulaşmak için belirli davranışları gerçekleştirme yeteneğine olan inancı, kişinin motivasyonları, davranışları ve çevre üzerinde kontrol sahibi olmasına olan özgüvenini yansıtır. Bu özellik, hastaların kronik hastalığı yönetme yeteneğinde rol oynar ve aynı zamanda ilaç uyumunda değiştirilebilir bir faktör olabilir. RA popülasyonu üzerine yapılan küçük bir çalışma yüksek düzeyde ilaçla ilgili endişelerinin ve düşük öz-yeterliliğin tedaviye uyumla ilişkili olduğunu göstermiştir. Yapılan diğer çalışmalar da daha yüksek öz-yeterlik, bir ilaç rejimine daha fazla bağlılık ile ilişkili olduğu bulunmuştur (3).

RA'lı hastalar arasında, DMARD’ları düzenli kullanmanın bağlılığın %30 gibi düşük olduğu bildirilmiştir. Daha önceli çalışmalar, daha fazla ilaç endişesi olan RA hastalarının DMARD kullanımına uyum olasılığının daha düşük olduğunu öne sürerken, yeni çalışmalar farklı olarak tedavinin etkili olacağı algısı daha ağır basarsa hastaların yan etkilere tolerans göstererek ilaç uyumunun daha da artacağını bildirmiştir (3).

Biyolojik ilaçları bağlılıkta çalışmalar arasında farklılıklar mevcuttur.  Bazı çalışmalarda %11 gibi düşük oranlar görülürken bazı çalışmalarda %88 gibi yüksek oranlar görülmektedir. Çalışmalar arasındaki bu farklılıklar, doz rejimleri ve sıklığı, enjeksiyon fobisi ve maliyet dahil olmak üzere biyolojik tedaviye özgü faktörlerden kaynaklanmaktadır (3). 

Yaşlı hastalarda RA tedavisi zordur, çünkü tedavinin yararı her zaman eşlik eden yüke ve ilaç yan etkileri nedeniyle zarar verme riskine karşı değerlendirilmelidir. Birçok çalışma yaşlı RA hastalarının tedavisinde yaş yanlılığının olgusunu tanımlamıştır. Yaş yanlılığı yaşlı hastaların genç hastalara göre daha az yoğun tedavi gördüğü gözlemidir. Hastalık aktivitesi ve komorbidite sayısını kontrol ettikten sonra bile, romatologlar hala yaşlı hastalarda daha az yoğun tedavi seçeneğini tercih etmişlerdir. Diğer yandan komorbiditesi ve polifarmasisi olan RA hastalarının başa çıkmak zorunda oldukları farklı hastalıklar ve ilaçlarla ilgili kendi inançları vardır. Yaşlı RA hastalarında ilaçlarının başka bir durum nedeniyle değiştirilmesi gerektiğinde, hastaların çoğu komorbiditenin tedavisini tercih etmektedir. Ayrıca, hastaların yaklaşık yarısı, bazen daha yüksek hastalık aktivitesi pahasına bile olabildiğince az ilaç almanın önemli olduğunu açıkça ifade etmektedir. Yaşlılarda RA ve komorbidite hakkında daha etkili hasta eğitimi ihtiyacının altını çizmektedir. Hastaların RA ve komorbidite konusundaki inançlarını anlamak ve tedavi hedefleri hakkında ortak bir görüş, RA'yı yönetirken temel öncelikler olmalıdır (4).

Türkiye’de yaşlılarda yapılan kronik hastalıklarda ilaç inacı ile ilgili bir çalışmada; yaş, meslek, polimorbidite, ilaç bilgisi, ilaç sayısı ve ilacı kendi kullanma durumu ile inancın farklı boyutları arasında ilişki olduğu bulunmuştur. Çalışmada, kronik hastalığı olan yaşlı bireylerin %72,6’sının ilaç tedavisine uyumsuz oldukları belirlenmiştir. Ayrıca, sağlık okuryazarlığı ve ilaç bilgisinin yanı sıra ilaçların gerekliliğine ve aşırı kullanımına yönelik inançların, ilaç tedavisine uyumun önemli belirleyicileri ve müdahale alanları olduğu sonucuna ulaşılmıştır(5). 

RA hastaları, hastalıkları hakkında bilgi düzeylerini yansıtan ve zorunlu olarak uygun olmayan bir dizi temel inanç ve endişeye sahiptir. Başlangıçtaki algılarla hastalığın gerçekliği arasında, hastalığın seyri boyunca evrimleşen, genellikle bir uyumsuzluk vardır. Öncelikle hastaların bir kısmı hastalığın ciddiyetini anlamakta zorlanırlar. Hastalığın kısa süreli bir tedavi ile geçeceğini düşünür. İlaçlarla ilgili inançlarının da etkisi ile semptomlar kaybolunca hemen tedaviyi keser. Çünkü ilaç bir an önce bırakılması gereken zarar verme potansiyeli olan bir maddedir. Hastaya tedaviye başlarken hastalığın kronik bir hastalık olduğu, tedavi ile ilgili bulgular geçse bile hastalığının tamamen geçmeyeceği, ilaç tedavisinin azaltma ve kesmenin doktor kontrolünde olacağı ve hastalığın erken dönemindeki ilaç kullanımının çok önemli olduğu mutlaka belirtilmelidir. Çünkü  tedavi eden doktor, yanlış kavramları gidermek, tedavi beklentilerini uyumlaştırmak, hastaya güvence sağlamak ve hastalık yönetimini yeniden ayarlamak için bu inançların tartışılmasını başlatabilir (2). Hastanın ilaç tedavisine olan olumlu ve ya olumsuz inancı birçok faktör tarafından oluşturulmaktadır. Doktor ve hasta arasındaki kısa süreli ilişkide bu inancı etkilemek çoğu zaman mümkün olamayabilir. Bunun için hastaya tedaviye başlamadan önce hastalığı ilgili ve tedavi ile ilgili bilgi vermek, hastanın  hastalık ve ilaç ile ilgili inançlarını dinlemek ve yanlış olan inançlarını not alarak takip süresince inançlarında olan değişiklikleri izlemek  hasta yönetiminin bir parçası olmalıdır.  Ayrıca bu durum tek başına tedavi eden doktorun başa çıkabileceği bir sorun değildir. Onun için sağlık mesleği mensupları, hasta dernekleri, özel yetkili web siteleri ve medya da dahil olmak üzere birden fazla kanal aracılığıyla ele alınabilecek hasta eğitiminin geliştirilmesine açıkça ihtiyaç vardır.