Romatoid Artrit ve Gebelik

Romatoid artritli (RA) hastalar arasında kadın üstünlüğü vardır ve bu hastaların çoğu doğurganlık çağındadır. Bu nedenle, gebelik ve gebelik sırasında RA yönetimi, romatologlar ve kadın doğum uzmanları için ortak bir zorluktur. RA'lı birçok hastada hastalık aktivitesi, gebelikte önemli ölçüde düşüş göstermekle birlikte, yeterli hastalık kontrolünü sağlamak için potansiyel fetal toksisiteyi en aza indirecek şekilde tedavi modifikasyonu, RA alevlenmesinde  veya gebelik sırasında aktif kalan hastalarda zor olabilir¹.

Doğurganlık döneminde RA insidansı 1/2.000’dir. RA'lı hastaların %75-80’inde gebelik döneminde hastalık aktivitesi ve farmakolojik tedavi ihtiyacı azalmakta ve % 50'den fazlasında birinci trimesterde düzelme olmaktadır². 

Gebelik haftası ilerledikçe hastalık aktivitesi düzelmeye devam eder, en fazla düzelme genellikle ikinci veya üçüncü trimesterde görülür. Gebelik öncesi dönemde hastalık aktivitesi yüksek olan kadınlarda düzelmeler daha fazla olmaktadır. Gebelikte RA semptomlarındaki düzelmenin immünolojik değişikliklerden ve hormonal değişikliklerden kaynaklandığı düşünülse de düzelmeye neden olan mekanizmalar henüz tam olarak aydınlatılamamıştır³.    

Gebelikte belirtiler genel olarak düzelse bile, RA'nın klinik seyri gebelik öncesi dönemdeki gibi semptomlarda kısa süreli dalgalanmalarla karakterizedir. İlk gebeliğinde hastalık aktivitesinde iyileşme yaşayan çoğu kadın sonraki gebeliklerinde benzer bir iyileşme yaşamaktadır. RA’lı gebelerde genel olarak hastalık aktivitesinde azalma olsa da RA’lı gebelerin dörtte birinde gebelik süresince hastalık aktivitesinde herhangi bir iyileşme görülmemekte ve hatta az sayıda vakada hastalık kötüleşebilmektedir.RA'lı kadınlarda, gebelik genellikle başarıyla sonlanmaktadır⁴. 

RA'lı kadınların gebeliklerindeki düşük oranı normal kadınlardaki düşük oranı ile benzerdir. Spontan düşük, fetüs kaybı, preterm doğum, preeklampsi, fetal büyüme geriliği ya da perinatal mortalitede artış yoktur. RA’lı gebelerde elektif sezaryen oranı sağlıklı kadınlara göre daha yüksektir. Hastaların çoğunda özellikle doğumdan sonraki ilk 3-12 ayda hastalık aktivitesi artmakta ve doğumdan sonraki ilk 6 ay içinde farmakolojik tedavi ihtiyacı artmaktadır.Hastalık aktivitesi, bu dönemde genellikle gebelik öncesindeki düzeye dönmekle birlikte daha kötü de olabilir. Doğum sonrasında immün sistemi baskılayıcı faktörlerin ortadan kalkması ve laktasyon sırasında artan prolaktin düzeyinin RA aktivitesinin artmasında etkili olduğu düşünülmektedir⁵.

Hamilelik sırasında hastalık aktivitesi  

Romatoid artritli (RA) kadınların yaklaşık yüzde 50 ila 70'i gebelik sırasında iyileşir.Hastalık aktivitesindeki azalma genellikle ilk üç aylık dönemde başlar ve hamilelik süresince devam eder. Çoğu hasta doğum sonrası dönemde alevlenme göstermektedir⁶.

Doğum sonrası alevlenme  -  RA'nın hastalık alevlenmeleri doğumdan sonraki birkaç ay boyunca yaygındır ve bir 2019 meta-analizine göre hastaların yaklaşık yarısında meydana gelir. Ek olarak, bir çalışmada postpartum ilk üç ayda yeni gelişen RA riskinin arttığı gösterilmiştir⁷.

RA gebelikleri daha yüksek sezaryen doğum oranları ile ilişkilidir. Bunun hasta seçimi, hizmet sağlayıcının seçimi, obstetrik faktörler veya tıbbi endikasyondan kaynaklanıp kaynaklanmadığı net değildir.

ACR tarafından önerildiği gibi, RA'lı hastalar, neonatal lupus riskindeki artışa bağlı olarak gebelikten önce veya erken gebelikte anti-Ro/SSA ve anti-La/SSB antikorları açısından test edilmelidir.

RA'ya bağlı yaygın servikal omurga tutulumu olan kadınlar, entübasyon gerektiren acil ameliyat olması durumunda anesteziyoloji değerlendirmesi yaptırmalıdır.

Hamilelik sırasında

RA'lı hastalar, aktif RA durumu veya aşağıda açıklanan ve daha sık bakım gerektiren belirli bir obstetrik sorun haricinde tipik gebelik yönetimi aralıklarında görülebilir.

Gestasyonel diyabet, gebeliğe bağlı hipertansiyon ve preeklampsi gibi gebelik komplikasyonları olan hastalar, olağan obstetrik uygulamalara göre uygun şekilde takip edilmelidir. 

Anti-Ro/SSA ve anti-La/SSB antikorları olan hastalar buna göre taranmalı ve yönetilmelidir.

RA'lı kadınlar, obstetrik nedenlerle belirtilmedikçe erken doğurtulmamalıdır.

Entübasyon gerektiren hastalarda servikal omurga hastalığı risklerine özel dikkat haricinde sezaryen doğum gerektiren hastalar için olağan yönetim uygulanır. 

Hamilelik sırasında ilaç yönetimi

NSAİİ’lar - RA gebelik sırasında aktif hale gelen hastalarda, NSAİİ’lar kullanılabilir ve genellikle 20. haftaya kadar güvenli kabul edilir; ancak 20. haftadan itibaren, nadir fetal böbrek yetmezliği ve oligohidramnios riski nedeniyle obstetrik endikasyonlar için verilen düşük doz Asetilsalisilik asit dışında NSAİİ’lardan kaçınılmalıdır. 30. haftadan sonra, duktus arteriozusun erken kapanması ve doğumun engellenmesi riski artar. 

Hamilelik sırasında selektif siklooksijenaz 2 (COX-2) inhibitörlerinin güvenliği konusunda yetersiz veri vardır; bu nedenle bu ilaçlardan kaçınılmalıdır.

Glukokortikoidler - NSAİİ’ların tavsiye edilmediği veya yetersiz olduğu hastalarda, hastalık kontrolü için gerekli olan en düşük prednizon dozu kullanılır . Prednizon dozunu 10 mg/gün'den fazla olmayacak şekilde sınırlamaya çalışılır. Doğumdan önceki altı ay boyunca üç haftadan uzun süre günde>5 mg prednizon kullanan kadınlarda, sezaryenle doğum yapacak olan kadınlara stres dozunda glukokortikoid verilmelidir. 

csDMARD'lar - Hidroksiklorokin (HCQ), sülfasalazin (SSZ) ve azatioprin (AZA) sürdürülebilir ve NSAİİ’lara veya prednizona yetersiz yanıt veren hastalarda kullanılabilir . Orta derecede aktif hastalık için, hastalar HCQ ve / veya SSZ'de tutulabilir. 

TNF inhibitörleri - Tümör nekroz faktörü (TNF) inhibitörleri hamilelik sırasında devam edebilir. Bununla birlikte, kullanım süresi, belirli aracıya ve bireysel riskler ile faydaların dengesine bağlıdır:

Gestasyonel dönemde TNF-alfa inhibitörü maruziyeti olan bebeklere doğumdan itibaren ilk altı ay boyunca canlı aşılar uygulanmamalıdır. Bu dönemde kaçınılması gereken canlı aşılar arasında rotavirüs ve Bacillus Calmette-Guérin (BCG) bulunmaktadır⁸. 

Diğer biyolojikler ve tsDMARD’lar - Non-TNF biyolojikler , gebeliğin 12. hastasına kadar plasentayı büyük ölçüde geçmezler ve bu ilaçlara gebe kalana kadar devam edilebilir.  tsDMARD'lar için gebelik güvenliliği bakımından yeterli veri yoktur.