Romatoid Artrit ve Kardiyovasküler Hastalıklar

Romatoid artrit(RA), toplumda %1-2 oranında görülen en yaygın otoimmün artrit tipidir.

Kardiyovasküler(KVS) hastalıklar, tüm dünya popülasyonunda en sık ölüm sebebidir. 2018 yılında yayımlanan bir rapora göre 17.8 milyon insan, KVS hastalıklar nedeniyle hayatını kaybetmiştir. Diğer taraftan bu veriye dayanılarak tüm ölüm sebepleri değerlendirildiğinde ölümlerin %21'nin kalp ve damar hastalıkları nedeniyle geliştiği rapordaki çarpıcı verilerden anlaşılmaktadır¹.

RA'da, reaktif oksijen ürünlerinin indüklediği oksidatif stresin sonucu olarak endotelyal disfonsiyon ve aterosklerozis gelişir. Aktive nötrofillerin ve doğuştan ve kazanılmış immün sistemin inflamatuar yolakta rolü vardır. Buradaki önemli bağlantı noktalarından biri olan nötrofil ekstraselüler traps(NETs), hücre dışı patojenleri ve inflamatuar sitokinleri nötralize eder. NETs kaynaklı DNA kompleksleri, güçlü interferon tip 1 yanıtı ile vasküler plazmositoid dendritik hücreleri uyararak aterogenezisi teşvik eder. NETs, ayrıca direkt endotelyal disfonksiyona neden olur. Aterosklerotik lezyonlar yanında trombüse de zemin hazırlarlar. Pro-inflamatuar sitokinler (tümör nekroz faktör [TNF], interlökin [İL]-6, İL-1), önemli inflamatuar yolaklardır.

Yukarıda bahsedildiği üzere; RA'da oksidatif stres vardır. Vasküler hemostaz için gerekli olmasına rağmen aşırı reaktif oksijen spesmenleri (ROS), vasküler hasara neden olur. Lipoproteinlerin oksidatif modifikasyonu, endotel aktivasyonu ve lökosit göçü, hızlanmış ateroskleroz ile ilişkilidir. Düşük yoğunluklu lipoprotein (LDL) kolesterol, subendotelyal tabakada birikir ve aterosklerotik plak gelişimi için oksitlenir. İL1-beta (β) ve TNF gibi proinflamatuar mediatörler de aterosklerozun ilk aşaması olan endotelyal disfonksiyona neden olur^2,3.

RA'da yaş, cinsiyet, ırk, hiperlipidemi, diyabet, hipertansiyon, sigara gibi geleneksel kardiyovasküler risk faktörleri yanında son yıllarda başka olumsuz faktörler de belirlenmiştir. Kronik inflamasyon, bağımsız bir KVS risk faktörüdür. RA'da hızlanmış ateroskleroz vardır ve genel populasyona göre aterosklerotik kalp hastalığı gelişme riski RA’da 2 kez daha fazladır. Bu oran, metabolik sendromun bir parçası olan diyabetli hastalara benzer bir orandadır^2,4. Yapılan bir değerlendirmede erken RA döneminde  iskemik kalp hastalıkları artmaktadır. Bu rapordan da anlaşılacağı üzere subklinik evrede bile inflamatuar sürece bağlı olarak endotel hasarı gelişmektedir. RA’da miyokard infarktüsü, konjestif kalp yetmezliği, venöz trombotik hastalıklar 2-3 kat artmaktadır. Ayrıca serebrovasküler hastalık riski de artar^2,5.

RA hastalarında  geleneksel risk faktörlerin  olan lipid seviyeleri ile KVS risk arasında paradoksal ilişkiden bahsedilmektedir. Düşük seviyedeki total kolesterol ve LDL ile KVS risk artışı ilişkilidir. Anti-romatizmal tedaviler ile lipid konsantrasyonları artar. Yine de iyi kontrol edilmiş RA hastalık aktivitesine sahip hastalarda, lipid seviyeleri genel popülasyon ile benzerdir. Son 20 yılda RA hastalarında KVS mortalideki iyileşme, etkin ve daha erken tedaviye bağlanmaktadır. Özellikle biyolojik tedavilerle birlikte daha fazla mesafe kat edilmiştir. Çalışmalar, RA hastaları arasında mortalitenin genel populasyona göre %54 daha yüksek olduğunu ve bunun başlıca nedeninin de KVS hastalıklar(%32) olduğunu göstermektedir⁶.

RA'da KVS risk yönetiminde birtakım tedbirler alınabilir. RA'lı hastalarda statinler, KVS hastalık riskini genel popülasyona benzer şekilde azaltır. TRACE RA çalışmasında 40 mg atorvastatin’in etkisi plasebo ile karşılaştırılmış ve LDL'de önemli azalma bulunmuştur⁷. Statinler ile plaseboya göre major KVS olaylarda, %34'lük risk azalması vardır. Ayrıca statinlerin, anti-inflamatuar özellikleri de mevcuttur. Bir metaanalizde lipid düşürücü tedavi ile C- reaktif protein, İL-1, İL-6, TNF  ile şiş ve hassas eklem sayısında azalma gözlenmiştir^2,8.

RA'de diyet önlemleri, yeterince güçlü çalışmalar olmadığından belirsizdir. Gözlemsel çalışmalarda diyet, egzersiz, stresin; inflamasyon ve hastalık aktivitesi ile ilişkili olduğu saptanmıştır. EULAR; sağlıklı beslenme, düzenli egzersiz ve sigarayı bırakmayı tavsiye etmektedir. Özellikle sigaranın, RA patogenezinde önemli bir rolü vardır ve hastalık aktivitesini artırır. Ayrıca tedaviye yanıtı azalttığı da bilinen etkileri arasındadır.

Pek çok çalışmada, RA hastalarının KVS yönetimin iyi olmadığı anlaşılmıştır. Tedavi endikasyonu olan hastalara yeterince antihipertansif  veya  lipid düşürücü tedavi verilmediği rapor edilmiştir. Hollanda’da KVS hastalık bakımı için bir program geliştirilerek 1. ve 2. basamak hekimleri arasında işbirliği sağlanmıştır. Proje kapsamında 1. basamak hekimleri, ek maliyetler için yönetimden destek alıyordu. Hekimlere hasta takipleri açısından hatırlatma mektupları gönderiliyordu. Bu sayede Hollanda ‘da ülke çapında lipid tarama yüzdeleri %90 oranlarına çıkmıştır⁹.

Sonuç olarak, RA'lı hastaların tedavisi sadece anti-romatizmal tedavileri içermemelidir. Obezite, diyabet gibi KVS hastalıklara yol açan ko-morbiditelere yönelik de olmalıdır.