Romatoid Artritte Hastalık veya Tedaviye Bağlı Komorbid Hastalıklara Dikkat Edilmelidir

Romatoid artrit sistemik inflamatuar bir hastalık olarak eklem dışında bazı sistem ve organlarda fonksiyon kaybı ve kalıcı hasara yol açabilir. Bu nedenle romatoid artrit hastalarının takip ve tedavisinde eklem dışındaki organ ve sistemlerdeki fonksiyon kaybı ve yapısal bozuklukların dikkat edilmesi çok önemlidir. Bu eklem dışı bulguların yanı sıra gerek romatoid artritin sistemik inflamasyon yoluyla gerekse hastalıkta kullanılan tedavilerin etkilerine bağlı olarak komorbid hastalıkların karşımıza çıkması muhtemeldir. Her ne kadar romatoid artritin komorbid hastalıkları ile ilgili durumlar daha önceki yıllarda tartışılmış olsa da son yıllarda kayıt kütüklerinden elde edilen veriler ışığında yeniden gündeme gelmiştir. 

Poliklinik pratiğimizde romatoid artrit hastalarında eklem ve eklem dışı bulguları dikkate alarak tedavi ve takip etmekteyiz. Çoğu zaman romatoid artrite eşlik etmesi muhtemel komorbid hastalıkları göz ardı etmekteyiz. Bu köşe yazımızda romatoid artrite komorbid hastalıkları yeni yayınlanan makaleler yoluyla dikkat çekmeye çalışacağım.

İlk olarak Tatangelo ve arkadaşlarının 2020 yılında yayınlan makalesinde romatoid artrit hastalıklarında en sık görülen komorbid hastalıkları tanıdan 5 yıl önce, tanı zamanı ve tanıdan 5 yıl sonra olarak ayırmışlar. Tanıdan 5 yıl önce komorbid hastalıklar başlayıp tanı zamanına kadar artığını ve tanıdan sonra 5 yıl içinde giderek azaldığını bulmuşlar. Komorbid hastalıkları çoğunun hafif ve orta düzeyde olduğunun ve başlangıç süresinin 12 yıl öncesine kadar uzandığını, tanı yılında pik yaptığını ve daha sonra azaldığını tespit etmişler. Şiddetli komorbid durumların ise tanıdan 1 yıl önce başladığının tanıyla pik yaptığını, ancak tanıdan sonra azalmadığının saptamışlar. Komorbid hastalıkların en sık görülenlerin sırasıyla romatolojik, kas-iskelet sistemi, kardiyovasküler, göz ve nörolojik hastalıklar olurken, tanıdan sonraki komorbid hastalıkların romatolojik, kas-iskelet sistemi, hematolojik, nörolojik ve toksik / advers olaylar olduğunu tespit etmişler. Bunun dışında son yıllarda tedavide biyolojik ilaçlarla ortaya çıkan gelişmelerin romatoid artrit tanısından sonra komorbid durumların azalmasında etkili olduklarına dair kanıtlar saptamışlar. Bu durumda romatoid artritte komorbid hastalıklar inflamasyon ve immünolojik sürecin alevlenmesi ile pik düzeye ulaşmaktadır. Bu komorbid hastalıklar ve durumlardan şiddetli olanlar daha az olmakla birlikte tedavi ile azalmakta veya kontrol altına alınabilmektedir¹.

Bu konuda diğer bir makalemiz, Haddani ve arkadaşlarının 2019 yılında yayınlanan Fas’daki hastalar üzerinde yapılan çalışmasıdır. Bu çalışmada romatoid artrittte görülen komorbid hastalıkların  romatoid artrittin sistemik inflamasyonuna bağlı olduğu, kardiyovasküler, akciğer gibi hayati organları etkilediği ve mortalitedeki artışlardan sorumlu olduğu dile getirilmiştir. Romatoid komorbitidelerini  miyokard infarktüsü ve serebro vasküler olay gibi kardiyovasküler hastalık, meme, akciğer, deri, kolorektal ve prostat kanserleri, çeşitli enfeksiyonlar ve kırık ile seyreden osteoporoz olarak sıralamışlar. Çalışma serisinde olan romatoid artrit hastalarının %67.1’inde en az bir komorbidite saptanmış. Bu komorbiditeler  osteoporoz %22.7, diyabet %20.4,  hipertansiyon %16.4 ve dislipidemi %15.1 olarak sıralanmıştır. Romatoid artrit hastalarında osteoporoz riski gerek hastalığa bağlı olarak gerekse uzun süre kortikosteroid kullanımına bağlı olarak iki kat artmaktadır. Kardiyavasküler olaylar  ise sistemik inflamasyon ve steroid olmayan inflamasyon baskılayan ilaçlara bağlanmaktadır. Bunun dışında tedavilere bağlı olarak da risk  artışı mevcuttur².

Haddani ve arkadaşları diğer çalışmalar ve kendi çalışmaları sonrasında komorbitedelerin, ileri hasta yaşı, uzun süreli hastalık düzenleyici ilaçların (DMARD'lar) kullanımı ve uzun süreli tanı gecikmesinin etkili olduğunun ileri sürmektedirler². 

Romatoid Artritte (COMORA) uluslararası toplum temelli, kesitsel komorbiditeler çalışması ile 17 ülkeden 3920 RA hastasındaki komorbiditelerin prevalansı değerlendirilmiş. En sık görülen komorbiditeler %15 depresyon, %7 astım, %6 kardiyovasküler olaylar, %5 solid organ maligniteleri, ve %4 kronik obstrüktif akciğer hastalığı olarak tespit edilmiş. COMORA çalışmasının da komorbiditelerin sıklığında ülkeler arasında önemli ölçüde değişkenlik göstermiş. Depresyon prevalansı Fas'ta %2 iken ABD'de %33 olarak saptanmış³. 

Türkiye’ de romatoid artritte küçük gruplar şeklinde komorbidite çalışması yapılmıştır. Keskin ve arkadaşlarının çalışmasında 134 hastanın 64’ünde (%48) komorbid hastalık tespit edilmiş. En sık rastlanan komorbid hastalıklar sırasıyla hipertansiyon (%11.2), peptik ülser (%7.5), kronik pulmoner hastalık (%7.5), diyabet (%6.7) ve osteoporoz (%3.7) olarak belirlenmiş⁴.

Taylor ve arkadaşlarının 2021 yılında yayınlanan makalesinde son yıllarda gerek tedavi gerekse tedavi hedeflerinde ortaya çıkan yeniliklerin komorbiditeler üzerine etkilerini irdelemişler. Romatoid artrit tedavisinin  hedefi remisyona ulaşırken immün homeostazı sağlamaktır. Özellikle inflamasyonun optimal kontrolü ile inflamasyona bağlı gelişen komormiditeleri önlemek veya en aza indirmektir. Bu tedavi yaklaşımı ile inflamasyonla ilgili  komorbiditeler azalırken veya kontrol altına alınırken yeni tedavi yaklaşımları ile ilgili yeni komorbid hastalık ve durumlar ortaya çıkmaya başlamıştır. Biyolojikler ilaçlar romatoid artrit eklem belirtilerinin iyileştirilmesinin ötesine ve özellikle de kardiyovasküler hastalıklarda inflamasyonun baskılanmasına bağlı belirgin faydalar sağlar. Bunun tersine  biyolojik tedavilere bağlı enfeksiyonlar ve  melanom dışı deri kanserleri gibi komorbid durumlar giderek daha sık görülmeye başlamıştır.
 
Romatoid artritte, kardiyovasküler hastalık, enfeksiyonlar ve maligniteler, mortalite riskinde artışa yol açabilecekleri için önemli komorbiditelerdir. Ayrıca, RA tedavisi için halihazırda mevcut olan en az bir tedavi seçeneklerinden de etkilenirler. Bu nedenle de tedavi kararlarını etkileyebilirler. Özellikle, konjestif kalp yetmezliği, aktif hepatit B veya diğer ciddi enfeksiyon veya malignite öyküsü olan hastalar, romatoid artrit Amerikan Romatoloji Koleji tedavi kılavuzlarında yüksek riskli olarak sınıflandırılır ve ayrı tedavi önerileri vardır2.

Romatoid artrit hastalığı bir kardiyovasküler risk faktörü olarak değerlendirmek mümkündür. Avrupa Romatoloji Birliği (EULAR) ve Fransız Romatoloji Derneği'nin (SFR) önerilerinde romatoid artrit hastalarında kardiyovasküler riskin değerlendirilmesinin önemi vurgulanmaktadır.  Romatoid artrit yönetimine ilişkin önerilerin güncellemelerinde, komorbiditelerin taranması ve  saptanan komorbid hastalıklarla birlikte hastaya bir bütün olarak bakmanın önemi üzerinde yoğun bir şekilde durulmaktadır².

Tüm romatoid artrit klavuzlarında komorbid hastalıklar özellikle dikkat çekilmesi konunun önemini göstermektedir. Romatoid artrit hastalığı tanısı konduğunda öncelikle hastalığının hangi aşamada olduğu, eklem ve eklem dışı organ ve sistemlerde yaptığı hasar değerlendirilir. Sonraki aşamada komorbid hastalıklar ve durumlar değerlendirilir. Bu komorbid durumların bazıları romatoid artritle direk ilişkili olurken, bazıları da romatoid artrite bağlı olarak şiddetlenmiş olabilir.  Hastalar tüm hastalıkları ve durumları açısından değerlendirdikten sonra tedavi ve takip stratejisi planlanır. Tedavi planlanırken romatoid artrit komorbid hastalıkların durumu ve tedavide kullanılacak ilaçların komorbid hastalıklar üzerine etkileri dikkate alınması önemlidir. Örneğin ileri derecede kalp yetmezliği olan bir hastada  tümör nekrozis faktör inhibitörlerinden kaçınılması gerekirken, bronşiyal astımı olan bir hastada sülfasalazin tedavisinden kaçınmak gerekebilir. Bu hastalarda komorbid hastalığının şiddeti önemlidir. Romatoid artrit tedavisi ile şiddetli komorbid hastalıklarda belirgin düzelme sağlanmasa bile ilerlemesi ve mortalite oranlarında  azalma sağlanabilir. Bu hastalarda komorbid hastalığın romatoloji uzmanı tarafından ilgili uzmanlık alanları ile koordineli olarak yönetilmesi önemlidir. Örneğin ileri düzeyde kardiyovasküler hastalığı veya diyabet hastalığı olan hastalarda her kontrolde anamnez, muayene ve gerekirse laboratuar yönden değerlendirilmeli ve gerekirse ilgili uzmandan konsültasyonlar alınmalıdır. Bunun yanında hafif ve orta düzeyde  kardiyovasküler hastalıklar ve diyabet gibi hastalıklarda romatoid artrit hastalığının başarılı tedavisi önemli sonuçlar doğurur. Bu hastalıklarda kısmi düzelme ve gerilemelere  yol açabilir. Bu da hedefe yönelik tedavi gibi iyi bir romatoid artrit tedavi stratejisinin komorbid hastalığı da kontrol altına alınmasını sağladığını göstermesi açısından önemlidir. 

Önemli bir konuda romatoid artrit hastalığı gibi kronik hastalıklarda ortaya çıkan psikolojik sorunlardır. Bu sorunların en önemlileri hastalığı inkar, depresyon anksiyete, depresyon ve bunlara eşlik eden kronik ağrı sendromlarıdır. Bazı çalışmalarda yüksek oranda gözlenen bir durum olması ve tedavinin başarısını ciddi şekilde etkilemesi muhtemel olması nedeniyle psikolojik yönden hastalar değerlendirilmeli gerekli hastalardan uzman yardımı alınmalıdır. Romatoid artrit hastalarınında artmış bazı lenfoproliferatif ve solid organ maligniteleri açısından hastalarda kaygı bozukluğu oluşturmadan dikkatli olmalı ve şüpheli durumlarda hızlı ve etkin davranılmalıdır.

 Hastalarda tedaviye bağlı komorbid hastalık ve durumların gelişebileceği asla unutulmamalıdır. En basitinden prediyabet olan bir hastada başlanan steroid tedavisinin diyabet hastalığını ortaya çıkarabileceği, tedaviye eklenen steroid olmayan inflamasyon baskılayıcı ilaçların hipertansiyonu tetikleyebileceği mutlaka akılda tutulmalıdır. Bunun yanında gerek klasik hastalık düzenleyici ilaçlar gerekse biyolojik ilaçlara bağlı gelişebilecek başta enfeksiyonlar olmak üzere komorbid hastalık ve durumlar yönünden takip edilmesi çok önemlidir.

Sonuç olarak romatoid artrit ve komorbid hastalıkların tanı, takip ve tedavilerine bütünsel yaklaşmak mutlak gerekliliktir. Öncelikle romatoid artritin hastada oluşturduğu eklem ve eklem dışı tutulumların yanı sıra komorbid hastalık ve durumlar değerlendirilerek takip ve tedavi planı belirlenmelidir. Tedavi planını belirlerken  erken, etkin ve hedefe yönelik tedavi ile romatod artritte remisyon veya düşük hastalık aktivitesine ulaşmak ve dolayısıyla inflamasyona bağlı komorbid hastalık veya durumları kontrole altına alınmasını sağlamak oldukça önemlidir. Bunun yanında tedaviye bağlı yeni bir komorbid durum oluşumunun engellenmesi açısından tedavinin seçimi ve tedaviye bağlı yan etkilerinin takibi mutlak gerekliliktir. Hem romatoid artrit ve komorbitelerin kontrolü hem de tedavi kaynaklı komorbid durumların takip ve kontrolü  ile hastaların hayat kalitelerini arttırmanın yanı sıra hayat sürelerini arttırırken, mortalite oranlarını düşürmek mümkündür.