Romatoid Vaskülitin Klinik Belirtileri ve Tanısı

Romatoid artrit sistemik bir hastalık olmasına rağmen öncelikle eklemleri seçer. Ancak birçok hastada kolay kontrol edilebilen veya bazen de çok ciddi olabilen eklem dışı belirtilere yol açarak akciğer, kalp gibi organları tutabilir ve vaskülit denilen damar duvarı iltihabına yol açabilir. Romatoid artritli hastalarda vaskülit bulguları, genellikle uzun süreli ve ağır seyirli, seropozitif olan hastalarda görülür. Vaskülit, sadece eklem yüzeyinde bulunan damarlar ile sınırlı olmayıp, vücuttaki pek çok doku ve organda bulunan damarlar olaya katılabilir.

Uzun süredir devam eden şiddetli romatoid artritli (RA) hastalarda ortaya çıkar. RV genellikle önemli potansiyel morbidite ile ilişkilidir, yoğun immünosupresif tedavi gerektirir ve RA'nın kendisinden daha yüksek bir mortalite sebebidir. RV'li belirli bir hastada, hem orta hem de küçük damar hastalığının klinik özellikleri bulunabilir, ancak nadir hastalarda büyük damar hastalığı da bulunabilir. RV, diğer sistemik vaskülit formlarına, özellikle poliarteritis nodosa (orta damar hastalığı) ve kutanöz küçük damar vaskülitine benzeyen bir şekilde nekroza, kan damarı tıkanmasına ve doku iskemisine yol açar. 

RV insidansı 1980'lerden 1990'ların ortalarına doğru düşüş göstermeye başlamıştır. Bu azalma, artan metotreksat (MTX) kullanımına ve RA tedavisi için biyolojik hastalığı modifiye eden antiromatizmal ilaç (DMARD) tedavisinin ortaya çıkmasına karşılık gelmektedir , ancak bu terapötik ilerlemeler insidanstaki değişikliği tam olarak açıklamamaktadır. Ek olarak, RV'nin başlangıcı daha önceki kohortlara kıyasla daha geç bir yaşta olabilir, ancak mevcut veya önceki yoğun sigara içiciliği ile bir ilişki kuvvetle mevcuttur.

Yaygın olarak kullanılan iki ilaç, hidroksiklorokin (HCQ) ve asetilsalisilik asit , RV'nin gelişimi üzerinde koruyucu bir etkiye sahip olabilir.  HCQ ile gözlenen azalmış RV olasılığının, HCQ'nun hiperlipidemi ve tromboz üzerindeki yararlı etkileri ile ilişkili olup olmadığı bilinmemektedir¹.

Klinik Özellikler

Romatoid vaskülit (RV) tipik olarak uzun süredir devam eden romatoid artritli (RA) hastalarda ortaya çıkar. Erken hastalıkta nadir vaka raporları vardır². Vücudun en yaygın olarak RV tarafından tutulan alanları deri, parmaklar, periferik sinirler, gözler ve kalptir. Kutanöz belirtiler en yaygın olanıdır. RV'nin en yıkıcı formu, poliarteritis nodozayı anımsatan (ve histolojik olarak aynı) orta büyüklükte bir vaskülit ile karakterizedir. Purpura, peteşi ve papüller (kutanöz küçük damar vaskülit tutulumunun belirtileri) da ortaya çıkabilse de, RV'nin klinik belirtilerinin çoğu orta büyüklükteki damarlar için bu tercihi yansıtır.

RV'nin klinik görünümü, tutulan damarların büyüklüğüne bağlı olarak değişir. Ayakta tedavi gören hastalar arasında en yaygın klinik tablo, alt bacaklarından birinde iyileşmeyen ülser ile gelen, 10 yıl veya daha uzun süredir yerleşik seropozitif eroziv RA'lı bir erkek sigara içicisi olabilir. Tipik olarak, konservatif yara tedavisi ve hatta antibiyotiklerle tedavi edilmiş olacaktır, ancak tedaviye rağmen hala iyileşmemektedir. Bunun yerine, deri tutulumundan sonra en sık görülen ikinci prezentasyon olan, düşük ayak veya başka bir periferik sinir sistemi tutulumu olmaktadır. Etkilenen organ sisteminden bağımsız olarak, eğer hasta  müdahale gerektirecek kadar ciddi hastalığa sahipse, genellikle orta büyüklükte arterlerin tutulumu söz konusudur.

RA tanısından sonraki beş yıl içinde RV'nin sunumu çok sıra dışıdır. Hastalığın seyri sırasında RV'nin geç başlangıcı, RA tanısı ile vaskülitik semptomların başlangıcı arasındaki ortalama sürenin 13.6 yıl olduğu bir çalışma ile gösterilmiştir³ . RV genellikle inflamatuar artritin aktif olmadığı bir zamanda (yani, eklem tahribatına yol açan aşındırıcı sürecin daha az aktif hale geldiği) bir zamanda gelişir. İnsidansın azalmasına ve diğer formları etkili bir şekilde tedavi etmek için kullanılan siklofosfamid ve glukokortikoid protokollerinin yaygın kullanımına rağmen, 1980'lerden beri klinik görünüm, hastalığın şiddeti ve beş yıllık ölüm oranı değişmemiştir.

Kutanöz vaskülit

RV'li hastaların yüzde 90'ı kadar çoğunda ortaya çıkan deri vasküliti, RV'nin en yaygın bulgusudur⁴. Tırnak kıvrımı lezyonları, palpe edilebilen purpura, bacak ülserleri ve iskemik lezyonlar oluşabilir.  RV'nin klasik deri lezyonları alt ekstremitelerdeki derin kutanöz ülserlerdir. Bu lezyonlar, tipik olarak medial veya lateral malleol bölgesinde, orta büyüklükteki arterlerdeki nekrotizan vaskülitin sonucudur. 

Bununla birlikte, derin ülserasyon dahil olmak üzere izole cilt tutulumu, nörolojik ve diğer viseral tutulum varlığına kıyasla azalmış mortalite ile ilişkilendirilmiştir. RV hastalarında klinik tablo ve en zorlu problemler, orta büyüklükteki arterler ve arteriyollerdeki hastalıkların hakimiyetindedir. 

Nörolojik hastalık

RV'nin sık bir bileşeni olan vaskülitik nöropati, vasa nervorumdaki vaskülite bağlı periferik sinirlerin enfarktüsünden kaynaklanır. RV hastalarının yaklaşık yüzde 40'ında bir duyusal nöropati vardır ve % 20 kadarı karma motor veya duyusal nöropati belirtileri geliştirir. Hem mononevrit multipleks hem de distal simetrik duyusal veya sensorimotor nöropati ortaya çıkabilir⁵. 

Şiddetli vaskülitik nöropatide iyileşme oldukça yavaştır, tipik olarak 12 ila 18 aydır. Birçok hasta, sinir enfarktüslerinin kalıcı sekellerine sahiptir. RV'de vaskülitik nöropatinin başlangıcı, periferik nöropatinin diğer nedenlerinin aksine tipik olarak hızlıdır.Bir kural olarak, vaskülitik nöropatinin başlangıcında ağrı çarpıcı değildir; daha ziyade baskın semptom anestezidir. Duyusal semptomların başlamasından sonraki günler veya haftalar içinde, motor sinir enfarktüsünün neden olduğu kas güçsüzlüğü ortaya çıkabilir⁶.

Santral sinir sistemi (MSS) tutulumu RV'de nadirdir. RA'lı bir hastada CNS disfonksiyonunun (örneğin bir felç) gelişimi, özellikle diğer organ sistemlerinde belirgin vaskülit olmadığında nadiren RV'ye bağlıdır.

Oküler hastalık

RV'nin iki ana oküler bulgusu episklerit / sklerit ve periferik ülseratif keratittir (PUK)⁷. Bununla birlikte, skleritin nekrotizan formu vaskülit ile yüksek oranda ilişkili olduğundan ve skleromalazi perforanlara yol açabileceğinden, tanımlanması tıbbi bir acil durum olarak düşünülmelidir.

Kardiyak hastalık 

Romatoid koroner vaskülit ile RA ile ilişkili aterosklerotik kalp hastalığı arasında bir ilişki olup olmadığı belirsizdir ve aterosklerozun klinik komplikasyonlarının, RV'si olmayan RA hastalarına göre RV hastalarında daha yaygın olduğuna dair bir kanıt yoktur. Aortit -aort kapak yetmezliği, anevrizma veya rüptür gelişme potansiyeli olan romatoid vaskülitin nadir bir komplikasyonudur. RA ile ilişkili aortit, abdominal aortta en sık tutulan yerdir⁸. 

Pulmoner hastalık

Akciğerlerde romatoid nodüller oluşmasına ve vaskülitin patolojik kanıtı romatoid nodüllerin doğal bir özelliği olmasına rağmen, akciğerlerde romatoid nodülleri olan hastaların çoğunda sistemik vaskülit kanıtı yoktur⁹. 

Böbrek hastalığı

Vaskülit, RA'lı hastaların sadece küçük bir kısmında böbrek biyopsisinde belirgindir; ya nekrotizan glomerülonefrit ya da renal arter duvarlarında yıkıcı inflamasyon ile karakterizedir. Hem poliarteritis nodozada (anevrizma oluşumu olmaksızın) meydana gelene benzer renal arter tutulumu hem de mikroskobik polianjit veya polianjiyitli granülomatoz ile ilişkili tipi anımsatan glomerülonefrit iyi tanımlanmıştır¹⁰; bu tür değişiklikler sıklıkla nekrotizan ülserasyonla ilişkili olarak görülür. RA'da vaskülitin neden olduğu glomerüler patoloji tipik olarak bir pauci-immün glomerülonefrittir.

Gastrointestinal tutulum

RA'nın bu ekstraartiküler belirtisine sahip hastaların klinik sunumları, gastrointestinal sistem tutulumu olan poliarteritis nodozaya benzerdir .RV ile ilişkili mezenterik vaskülitin belirtileri arasında senkop ve kanamayla birlikte abdominal anevrizmal rüptür, sigmoid ve ileal enfarktüs, intestinal perforasyon ve psödoanevrizma oluşumuna bağlı intrahepatik kanama bulunur. Mikroanevrizmalar, poliarteritis nodozaya göre RV'de daha az yaygın gibi görünse de, mikroanevrizmalarla ilişkili olgular tanımlanmıştır¹¹.

Teşhis

Romatoid vaskülit (RV) uzun süreli hastalık tanısı olan; deri veya sistemik vaskülit karakteristik klinik bulguları olan herhangi bir hastada kuşkulanılmalıdır .Kilo kaybı, ateş ve yorgunluk gibi bulgular, RV gelişiminin erken göstergeleri olabilir. RA'nın RV'yi kuvvetle düşündüren ekstraartiküler belirtileri arasında alt ekstremitelerde kutanöz ülserler, dijital enfarktüsler, palpe edilebilen purpura, yeni duyusal veya motor kusurlar, gözde kızarıklık (özellikle oküler ağrı ile ilişkiliyse), perikardit ve aktif idrar sediment bulguları yer alabilmektedir.

Öykü, fizik muayene ve laboratuvar testlerine ek olarak, RV tanısı mümkün olduğunda doku biyopsisi ile doğrulanmalıdır, çünkü RV'yi etkili bir şekilde tedavi etmek için gereken bağışıklık bastırma seviyesi önemli toksisite ile ilişkili olabilirken, tedavi edilmeyen RV hastaları agresif bir şekilde kötü prognoza sahiptir. 

Seronegatif RA'da vaskülit nadirdir ve anti-siklik sitrüline peptid (anti-CCP) antikorları için seronegatif olan hastalarda, özellikle romatoid faktör (RF) için de negatiflerse, diğer tanılar düşünülmelidir [ 26,28,60 ]