Romatoloji Uzmanları İçin Yeni Bir Durum, Post-Covid Sendromu

Covid-19 pandemisinde enfeksiyon hastalıkları, mikrobiyoloji, göğüs hastalıkları ve acil tıp uzmanları ve yoğun bakım uzmanlarının yanı sıra romatoloji uzmanlarının da gerek immünsüpresif tedavi kullanan hastaları nedeniyle gerekse otoimmün hastalık ve sitokin tedavilerindeki deneyimleri nedeniyle önemli rol almışlardır. Son dönemlerde romatoloji polikliniklerinde yeni bir hasta profili oluşmaya başlamıştır. Bu hastalar birkaç ay önce Covid-19 enfeksiyonu geçirmiş, sonrasında devam eden nefes darlığı, çarpıntı, uyuşukluk, göğüs ağrısı, eklem veya kas ağrıları, deride döküntüleri gibi yakınmalarla karşımıza gelmektedirler. Bu hastalarda nasıl bir yaklaşım yapılacağı nelere dikkat edilmesi gerektiğine yönelik yeni yeni bilgiler ve görüşler ortaya çıkmaktadır.

Covid-19 pandemisi günümüzde tüm dünyada etkisini sürdürmektedir. Covid-19 virüsüne karşı aşı ve koruyucu tedbirlerle savaş devam etmektedir. Covid-19 enfeksiyonunu gerek hafif gerekse ağır geçiren hastaların bir kısmında bazı semptomların devam ettiği, hatta yeni semptomlar eklendiği görülmektedir. Covid-19 pandemisi ile ilgili bir yılı geride bıraktığımız bu günlerde yeni bir sorun ile karşı karşıya kalmış bulunmaktayız. Uzmanlar bu soruna Post-Covid sendromu ve bu hastalara uzun süre taşıyıcılar anlamına gelen “long-haulers” adını vermektedirler. Akut Covid-19 enfeksiyonu ilk 4 haftayı kapsamaktadır. Akut enfeksiyon sonrası dönem, subakut veya devam eden semptomatik Covid-19, 4-12 hafta sonra mevcut olan semptomları ve anormallikleri içerirken 12 haftadan sonra devam eden ve başka bir tanıyla ilgili olmayan semptomları ve anormallikleri içeren döneme kronik veya post-Covid-19 sendromu adı verilmektedir¹. 

Çin'de, büyük bir kohort çalışmasında, 2020 Ocak ve Mayıs ayları arasında Wuhan'da Covid-19 ile hastaneye yatırılan hastaların % 76'sında akut enfeksiyondan altı ay sonra en az bir süregelen semptom görülmüş. 2021 yılında İrlanda da yapılan bir kohort çalışmasında Covid-19 enfeksiyonu geçiren hastaların %62’sinde ortalama 75 gün içinde tam sağlığına kavuşamadığı bildirilmiştir. Yapılan bir meta-analizde ise Covid-19 enfeksiyonu geçiren hastaların %80’inde bir veya daha fazla uzun süreli bir semptom geliştiği bulunmuştur. 

Swati Deshmukh ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada  kas-iskelet sistemi semptomları yaygın ve kalıcı olarak bir bulgu olarak karşımıza çıkmaktadır. Hastalar kol ve bacak güçsüzlüğü, ağrı, uyuşma, eklem ağrısı ve hareket kısıtlılığı ile şişlik ve şiddetli yorgunluktan şikayet etmektedirler². Bu hastaların semptom dışında hastaneye yatış ve mortalite oranlarına baktığımızda ciddi sonuçlar göze çarpmaktadır. İngiltere’de yapılan bir çalışmada Covid-19 hastalığı nedeniyle hastanede yatarak tedavi gören hastaların taburcu olduktan sonra, 140 günlük takip sürecinde 1/3 hastanın tekrar hastaneye yattıkları ve 1/10 hastanın ise öldüğü gösterilmiş³. Bu sonuçlar doğrultusunda birçok ülkede Post-Covid bakım merkezleri ve poliklinikleri kurulmuştur. Ülkemizde de bu tür poliklinikler oluşturulmaya başlanmıştır.

Post-Covid sendromu ile ilgili çeşitli teoriler öne sürülmüştür. Covid enfeksiyonunda bulaşıcı hastalığının ardından ortaya çıkan inflamatuar yanıtı dengelemek için antiinflamatuar yanıt sendromu (CARS) ortaya çıkar. CARS yanıtının amacı proinflamatuar durumu azaltmak, çoklu organ fonksiyon bozukluğunu önlemek ve immünolojik homeostaza dönüşü sağlamaktır. Burada denge CARS yönüne daha fazla olursa hastalar uzun süreli bir immünsüpresif döneme girebilir. Bu duruma kalıcı  kalıcı inflamasyon, immünosupresyon ve katabolizma sendromu (PICS) adı verilir. Bu hastalarda Covid-19 nüksü veya reaktivasyonunun yanı sıra ikincil bakteriyal ve mantar enfeksiyonları görülebilir (4). Bu hastalarda immünsüpresyon ön planda olup, gerek steroid gerekse immünsüpresif tedaviler açısından dikkat edilmelidir. İkincil sorun ise özellikle akciğerde ve kalpte ortaya çıkan fibrozisdir. Fibroziste sorumlu olarak transforming büyüme faktörü beta (TGF-β) suçlanmaktadır. Bu sitokin hiperinflamatuvar yanıtı engellemek için COVID-19 sırasında ve sonrasında yükselen profibrojenik, antiinflamatuar ve immünosupresif etkilere sahiptir.

Post-Covid sendromunda en çok karşılaşılan semptomlardan biri otonom sinir sistemi tutulumuna bağlı taşikardi ve hipotansiyonun eşlik ettiği Covid yorgunluğudur (2). Yorgunluk dışında nefes darlığı, hafıza veya bilişsel sorunlar, nöropati, anksiyete, koku ve tat kaybı sık görülen semptomlardır. ABD’deki bir romatoloji polikliniğinde yeni hastaların yaklaşık %30’unu Post-Covid hastalar oluşturmaya başlamış. Bu hastalar genellikle eklem ağrısı, kas ağrısı, yorgunluk, kızarıklıklar ve nöropati yakınmaları ile başvurmaktalar. Bu bulgular otoimmün hastalığı düşündürmektedir. Ancak bu hastalarda genel olarak laboratuvar anormallik saptanmamaktadır. Romatoloji uzmanlarının sitokin kaynaklı otoimmün hastalıkları tedavi etme alışkanlığı mevcut. Sistemik bağ dokusu hastalığı ve vaskülitler gibi bir çok organı etkileyen durumu yönetmek ve tedavi etmek gerekebiliyor. Bu nedenle laboratuvar testleri normal çıkan bu süreci yönetmede ideal uzman halini getirmektedir².

Post-Covid sendromu düşünülen hastaların öncelikle tanı konulması ve durumunun saptanması gerekmektedir. Bunun için öncelikle akut veya geçirilmiş Covid hastalığına yönelik antikor ve PCR testlerinin yapılması sonra özellikle akciğer patolojilerin başlangıç ve sonraki durumunun karşılaştırılması, takiben fonksiyonel kayıp durumunun belirlenmesi ve son olarak kişinin semptomları ve yaşam kalitesinin saptanması gerekmektedir⁴.

Post-Covid sendromu tanısı konan hasta öncelikle muayene edilmeli, daha sonra laboratuvar testlerle Post-Covid sendromuna veya yandaş hastalıklara bağlı gelişebilecek anormallikleri araştırılmalı, kronik hastalıklar ve yandaş hastalıklar açısından değerlendirilmelidir. Durumu net olarak saptanan hastaya gelişen akut semptomlar ve kronik hastalıklar için uygun tedaviler uygulanmalıdır. Bu hastalar Post-Covid sendromunun kalıcı belirtileri hakkında bilgilendirilmelidir. Son olarak bu hastaların sıkı takip edilmesi gerekmektedir⁴. 

Post-Covid sendromu ile ilgili semptomları tamamen düzeltebilecek bir tedavi şu an için bulunmamaktadır. Burada semptomatik tedavinin yanı sıra, kalıcı inflamasyon, immünosupresyon ve katabolizma sendromuna (PICS)  bağlı olarak  gelişen immünsistem paralizisi nedeniyle gelişebilecek sekonder enfeksiyonların kontrolü ve tedavisi önemlidir. Bunların dışında kronik inflamatuar bir sürecin sonucu olarak akciğer, kalp ve sinir sistemde gelişen fibrozis için olası immünmodülatör tedavi düşünülebilir. Bu nedenle kontrol noktası inhibitörleri, antifibrotikler, hematopoietik büyüme gibi immünomodülatör tedaviler faydalı olabilir. Farklı hastalıkların tedavisinde hali hazırda kullanılan ve post-Covid sendomu tedavisinde potansiyel olarak etkili olabileceği düşünülen farklı tedavi ajanları bulunmaktadır⁴. Bunlardan bazılarının etkiliği ve güvenliliği klinik çalışmalarda incelenmekle birlikte(2), post-Covid sendromunda etkililiği ve güvenliliği klinik çalışmalarda kanıtlanmış bir tedavi henüz bulunmamaktadır. 

Post-Covid sendromunda  standart tedavilerin yanı sıra riskleri azaltıcı tedavi protokollerinin de önemi olacağı düşünülmektedir. Her ne kadar  risk azaltıcı standart bir tedavi protokolü olmasa da, antiplatelet, antikoagulan, ACE inhibitörleri ve beta blokerlerin kullanımı konusu düşünülmelidir. Özellikle riskli hastalarda antiplatelet ve antikoagulan tedaviler uygulanması olası tromboembolik olayları önlemede yararlı olabilir⁴.

Tüm bunlara rağmen Post-Covid sendromunun hala net bir tedavisi yok ve semptomların ne kadar süreceği belli değil. Hastaların tedavi ve takip süreçlerinin devamında edineceğimiz bazı tecrübe ve veriler ışığında tedavi süreçlerinin daha standart hale olacağını düşünmekteyim.

Sonuç olarak Covid-19 ile ilgili süreç devam etmektedir. Covid-19 enfeksiyonu sadece akut dönmede değil, uzun dönmede de morbidite ve mortaliteye neden olmaktadır. Bu nedenle gerek akut dönmedeki tedavi stratejileri gerekse daha sonraki dönemdeki takip ve tedavi stratejilerinin iyi belirlenmesi oldukça önemlidir. Böylece hem akut dönmede, hem de Post-Covid sendromu dönemindeki oluşabilecek riskleri en aza indirmek mümkün olacaktır.