Üye Girişi

Sağlık profesyonellerine özel hazırlanmış içeriklere erişebilmek için giriş yapmanız gerekmektedir. Henüz üye değilseniz lütfen üye ol seçeneğine tıklayın.

Giriş Yap Üye Ol
Şifremi Unuttum
Medikaynak Search
Üye Ol Üye Giriş
Medikaynak Menü
Üye Olun / Giriş Yapın Medikaynak Icon
Artboard
Medikaynak Rxmediapharma

Spinal Muskuler Atrofi (SMA) Tanısında Önemli İpuçları

Spinal Muskuler Atrofi (SMA) spinal kord ön boynuz ve alt beyin sapı hücrelerinde dejenerasyonu nedeniyle ilerleyici kas güçsüzlüğü ve atrofisi ile karakterize genetik nöromuskuler bir bozukluktur. Kesin tanı genetik analiz ile konur. Bu aşamada 2 önemli noktayı vurgulamak gerekir.

  • Heterojen genetik özellik: Genellikle, kromozom   5q13.2 üzerindeki SMN1 (Survival Motor Nöron 1) genindeki delesyon ve mutasyon sonucu görülür. En sık SMN1 mutasyonu ekzon 7 homozigot delesyonudur. Bu 5q ilişkili SMA kalıtım tipi otozomal ressesiftir. Ancak nadir de olsa 5q ile ilişkili olmayan farklı genetik ve klinik özellikleri olan SMA tipleri de tanımlanmıştır. Farklı klinik özellikler gösterebilen bu SMA varyantlarını da tanılandırabilmek için; şüpheli olgularda ilk aşamada yapılan genetik analiz ile sonuç alınamazsa tetkiklere devam edilmelidir. 
  • Aynı genotipte farklı fenotiplerin görülmesi: Hastalıktan sorumlu tutulan SMN geninin telomer ve sentromer yakınlıklarına göre adlandırılan telomerik (SMN 1) ve sentromerik (SMN2) kopyaları bulunmaktadır. Birbirlerine yüksek derecede (%99) benzerlik gösteren bu kopyalar arasında bazı nükleotid farklılıklar bulunmaktadır. SMN1 ve SMN2 genelde aynı proteini kodlamasına rağmen SMN1’de görülen mutasyonlar SMA ile doğrudan ilişkilidir. SMN2 adı verilen "yedek genin" ürettiği SMN proteinin sadece küçük bir kısmı (%10) tamamen işlevsel durumdadır. SMN2 genlerinin sayısı farklılık gösterebilir. Yüksek SMN2 kopya sayısının daha fazla protein üretimi ile, daha düşük şiddette spinal müsküler atrofi semptomları ile ilişkili olduğu bildirilmektedir. Sonuç olarak aynı SMN1 genindeki mutasyona rağmen; SMN2 kopya sayısına bağlı farklı klinik özelliklere sahip SMA tipleri gözlenir (Tip 0, 1, 2, 3, 4). Üç veya daha üstünde SMN2 kopya sayısı daha hafif fenotipe neden olur. Tanı aşamasında mutlaka SMN2 kopya sayısı da istenmelidir. 

Klinik Yaklaşım

SMA tanısı için iyi bir gözlem ve nörolojik muayene çok önemlidir. Bu sayede; klinik olarak SMA hastaları tanınabilir ve kesin tanı için gerekli olan genetik analiz sonuçlarına erken ulaşmak amacıyla laboratuar ve aile ile işbirliği içinde bulunulur. Erken tanı ve dolayısıyla erken tedavi hastalığın prognozunda en önemli faktördür. Bu nedenle SMA tanısına götürecek klinik bulgular iyi bilinmelidir. Aşağıdaki bulgulara sahip olgularda SMA tanısı akla gelmelidir.

  • Kas güçsüzlüğü ana belirtidir. Bu güçsüzlük simetrik ve yaygın olmakla birlikte; alt ekstremitelerde üst ektremitelere göre, proksimal kaslarda distal kaslara göre daha belirgindir. 
  • Aksiyel kaslarda ve ekstremitelerde hipotonisite mevcuttur.
  • Bilişsel gelişim, kognisyon etkilenmez. Ağır motor defisit olsa bile normal bilişsel gelişim, zekada olan bebek/çocuklardır.
  • Kazanılmış motor becerilerin kaybı söz konusudur. Aynı zamanda motor gerilik görülür.
  • Derin tendon refleksler alınamaz veya belirgin olarak azalmıştır.
  • Dilde fasikülasyon görülmesi önemli bir ipucu olabilir. Zayıf ağlama, emme zorluğu, beslenme güçlüğü vardır. 
  • İlerleyici solunum problemleri, solunum güçlüğü gözlenebilir. 
  • Uyku bozuklukları tanımlanmıştır.
  • Konjenital kalp hastalıkları ve kalp ritm bozuklukları eşlik edebilir.

Klinik bulgular, SMA tiplerine göre farklılık gösterebileceğinden hastanın yaşı ve bulguların başlama yaşı göz önüne alınmalıdır. Spinal Muskuler Atrofi tiplerine özgü semptomlar aşağıda ayrıca özetlenmiştir. 

SMA Tip (Bir SMN2 kopya sayısı): Prenatal dönemde başlar (fetal hareket azlığı, yokluğu) ve doğumda ağır derecede hipotoni, kas güçsüzlüğü, fasiyal dipleji, atrogripozis, konjenital kalp defektleri gözlenir. Erken infantil dönemde genellikle solunum yetmezliğinden kaybedilirler.

SMA Tip 1 (İki veya 3 SMN2 kopya sayısı): Bu infantile formda belirtiler 6 aydan önce başlar. Anneler gevşeklik, bebeğin hareketlerinde / aktivitesinde azalma farkeder.

  • Önceden yaptığı motor becerileri kaybı (örneğin başını tutma…)
  • Gelişim geriliği vardır, hiç bir zaman yardımsız oturma yetisini kazanamazlar
  • Aksiyel hipotoni, her 4 ekstremitede gevşeklik, kas gücü kaybı, az hareket ettirme, güçsüzlük (oyuncağa uzanamama, elden ele geçirememe, elini veya oyuncağı ağzına götürememe, sırtüstü yattığında bacak hareketlerinde azalma, tekme atamama..)
  • Sırt üstü iken kurbağa pozisyonunda yatma
  • Bilişsel gelişimi yaşına uygun ve üst beyin sapı korunduğundan canlı anlamlı bakış, sosyal iletişimi tam, düzgün yüz ifadesi, normal göz hareketleri
  • Alt beyin sapı etkilendiğinden zayıf ağlama, emme ve yutma zorluğu, sekresyonda artış, dilde fasikülasyon, aspirasyon riski
  • Gastroözfajial reflü gelişimi, beslenme güçlüğü nedeni ile büyüme geriliği
  • Solunum kaslarında zayıflık sonucu ilerleyici solunum yetmezliği, hırıltılı zorlu solunum, alt solunum yolu enfeksiyonları
  • İnterkostal kaslar diagramdan daha fazla etkilendiğinden dolayı paradoksal solunum  ve çan göğsü deformitesi 
  • Skolyoz
  • Uyku sorunları

Bulgular hızla ilerleyerek sıklıkla 2 yaş civarında kaybedilirler (daha uzun survilerde bildirilmektedir). 

SMA Tip 2: Tip 1’ göre daha hafif olan bu ara formda başlangıç yaşı sıklıkla 3-15 ay arasındadır. Yardımsız oturma becerisini kazanabilirler ancak gecikebilir. Hiç bir zaman ayakta duramaz ve yürüyemezler. Ekstremite distalinde ince tremor benzeri miyoklonus gözlenir. İlerleyici skolyoz hemen hemen tüm olgularda gözlenir. Skolyoz ve solunum kas zayıflığı restriktif akciğer hastalığına neden olur. Eklemlerde kontraktür mandibulada ankiloz görülebilir. Yaşam süresi farklılık göstermekle birlikte ortalama 25 yaş denebilir.

SMA Tip 3: Juvenil tipte başlangıç yaşı 18 ay- erişkin döneme kadar olabilir. Bu hastalar bağımsız yürüyebilir ancak alt ekstremitelerin ve proximal kasların daha fazla etkilenmesi ile merdiven çıkmada zorluk ve düşme ile başlayan motor yeti kaybı gittikçe ilerleyerek tekerlekli sandalyeye bağımlı olurlar. Ayakta deformite olsa bile sıklıkla skolyoz ve solunum güçlüğü gözlenmez. Normal yaşam süresi gözlenir. 

Tip 4 erişkin formudur. 

 

Yazarın önceki yazılarıYAZAR HAKKINDA  


Prof. Dr. Sema Saltık

YAZAR HAKKINDA  
Medikaynak Referanslar

  1. Cuscó I, Barceló MJ, del Río E, et al. Detection of novel mutations in the SMN Tudor domain in type I SMA patients. Neurology 2004; 63:146.
  2. Ogino S, Wilson RB. Genetic testing and risk assessment for spinal muscular atrophy (SMA). Hum Genet 2002; 111:477.
  3. Kolb SJ, Kissel JT. Spinal Muscular Atrophy. Neurol Clin 2015; 33:831.
  4. Palladino A, Passamano L, Taglia A, et al. Cardiac involvement in patients with spinal muscular atrophies. Acta Myol 2011; 30:175.
  5. Bianco F, Pane M, D'Amico A, et al. Cardiac function in types II and III spinal muscular atrophy: should we change standards of care? Neuropediatrics 2015; 46:33.
  6. Kolb SJ, Coffey CS, Yankey JW, et al. Natural history of infantile-onset spinal muscular atrophy. Ann Neurol 2017; 82:883.
  7. Wijngaarde CA, Stam M, Otto LAM, et al. Population-based analysis of survival in spinal muscular atrophy. Neurology 2020; 94:e1634.