Yaşlı Hastalarda İmmunoterapi Kararında Rol Oynayan Mihenk Taşları Nelerdir?

Günümüzde beklenen ortanca yaşam süresinin artmasıyla güncel pratikte yaşlı kanser hastalarıyla sık sık karşılaşmaktayız. Yaşlı kanser hastalarına kemoterapi tedavisi planlamadan önce dikkat ettiğimiz üç önemli nokta vardır; hastanın tercihleri ve tedavinin amacı (küratif vs palyatif) , toksitenin riski,  tedavinin yaşlının hayat kalitesi ve bağımsız günlük işlerini yapabilme üzerine oluşabilecek olumsuz etkilerdir. Peki kemoterapi öncesi dikkat ettiğimiz bu özellikler immunoterapi öncesi de geçerli midir? İmmunoterapi yanıtını ön görmede birçok belirteç araştırmakla beraber, klinik pratikte en sık PDL-1  kullanılmaktadır. Fakat çok heterojen bir grup olan geriatrik onkoloji hastalarında immunoterapi planlamadan önce sadece PL-1 düzeyine göre karar vermek yetersiz olacaktır.

İmmunoterapi tedavileri hiç bir zaman yaşlılara spesifik klinik araştırmalarda değerlendirilmemiştir. Artan yaş ile immun sistemde bazı değişiklikler beklense de anti PD ve anti-PDL-1 immunoterapilerin yaşlı kanser hastalarında da genç hastalar ile benzer etkinliği olduğu metaanalizde gösterilmiştir (1). Bu metaanalizde 65 yaş üstü hastalarda ölüm için HR: 0.64 (95% CI, 0.54–0.76) iken 65 yaş altı hastalar için HR: 0.68 (95% CI, 0.61–0.75) olarak belirtilmiştir. Diğer bir metaanalizde ise de yaşlı olan ve olmayan kanser hastalarında immunoterapi tedavisiyle ölüm riskinde azalma için benzer hazar oranları elde edilmiştir [ (yaşlı: HR 0.73, %95 CI, 0.62–0.78) ve  ( genç HR 0.75, %95 CI, 0.68–0.82)  (2). 

Diğer önemli bir nokta ise immunoterapi yan etki görülme sıklığıdır.  Tartışmalar olmakla beraber klinik araştırmalarda yaşlı olan ve olmayan hastalarda immunoterapi yan etki oranlarının benzer olduğu gösterilmiştir(3). Klinik araştırmalara dahil edilen yaşlı hastaların Charlson comorbidity indekslerinin benzer olması, çalışmalara fit yaşlı hastaların dahil edildiği bilgisini vermektedir. Hastaların değerlendirmesinde yaştan önce genel zindelik durumunun değerlendirilmesi daha uygun olacaktır. Yaşlıların kırılganlık durumu immunoterapi cevabına etkisi konusunda literatürdeki bilgiler net bir karar vermek için yetersizdir. Fakat retrospektif bir analizde kırılganlığın yaşlı hastalarda immunoterapi yan etki görülme riskini artırdığı belirtilmektedir (odds ratio 3.03, 95% CI, 1.36–6.74; p = .006). Yaşlı olan ve olmayan hastalarda immunoterapi yan etki görülme sıklığı benzer olmakla beraber, immunoterapi yan etkilerin sonlanımı farklı olabilir. Bu durum da immunoterapi toksisitesi sonrasında uzun süreli kullanılan steroid tedavisinin ya da immun süpresiflerin yaşlı hastalarda daha fazla komplikasyona yol açmasıyla ilişkilendirilebilir (4).  Zinde olmayan yaşlı hastalarda gerçek hayatta potansiyel immun ilişkili toksiteler açısında dikkatli olmak gerekmektedir. 

Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) performans durumu tedavi kararını vermede diğer önemli bir faktördür. İmmunoterapi klinik araştırmalarında farklı sonuçlar olmakla beraber düşük ECOG performans durumu (2-3) olan hastalarda , ECOG 0-1 hastalara göre immunoterapi etkisi azalmaktadır. Fakat düşük  ECOG 2-3 olma durumu immunoterapi toksisitesini artırmadığına dair bilgiler mevcuttur (5). 

Sarkopeni yaşlı hastalarda tedavi etkinliğini ve yan etki oranı öngörmede diğer bir önemli parametredir. İmmunoterapi çalışmalarında yaşlı hastalarda sarkopeni olanlarda immunoterapi etkinliğinin azaldığı, immünoterapi ilişkili yan etki oranın arttığı ve daha ciddi yan etkiler görüldüğü bildirilmektedir (6). 

Yaşlı kanser hastaları immunoterapi yanıtını etkileyebilecek birçok  biyolojik ve klinik faktörlerin tam kesişim noktasındadır. Özetleyecek olursak; yaşlı kanser hastalarında yaştan önce hastanın genel iyilik/zindelik durumuna bakmak, ECOG performans durumunu değerlendirmek, sarkopeni durumunu değerlendirmek ve ek komorbiditelerini göz önünde bulundurmak immunoterapi başlamadan önce değerlendirilmesi gereken noktalardır.