Yeni Coronavirüs Hastalığı 2019 (COVID-19) Pandemisi Sırasında Kanser Hastalarının Tanı ve Tedavi Yönetimine Pratik Yaklaşım

31 Aralık 2019'da Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) Çin'in Hubei eyaletinin Vuhan şehrinde etiyolojisi bilinmeyen pnömoni vakalarını bildirmye başlamıştır ve Ocak 2020’de etken daha önce insanlarda tespit edilmemiş yeni bir Coronavirus (2019-nCoV) olarak tanımlanmıştır. Daha sonra 2019-nCoV hastalığının adı COVID-19 olarak kabul edilmiş, virüs SARS CoV’e yakın benzerliğinden dolayı SARS-CoV-2 olarak isimlendirilmiştir. COVID-19’un hızla yayılması ve önemli bir küresel halk sağlığı sorunu olması sebebiyle Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından pandemi olarak ilan edilmiştir.

Yeni tanımlanan zoonotik koronavirüs, ciddi akut solunum sendromu koronavirüs-2 (SARS-CoV-2), hızlı insandan insana bulaşma ile karakterizedir. COVİD-19 pozitif vakalarda ateş, dispne ve radyolojik olarak bilateral akciğer pnömonik infiltrasyonu ile uyumlu bulgular tespit edilmiştir. DSÖ’nün Çin Halk Cumhuriyetine ait COVID-19 raporuna göre ölüm vakaları genellikle ileri yaştaki ya da eşlik eden sistemik hastalığı (hipertansiyon, diyabet, kardiyovasküler hastalık, kanser, kronik akciğer hastalıkları başta olmak üzere diğer immunsüpresif durumlar) olan bireyler olmuştur. 

Çeşitli risk faktörleri enfeksiyon riskini artırır ve kanserli hastalar genellikle çoklu risk faktörlerine sahiptir.

Kanser hastalarının SARS-CoV-2'ye yakalanma riskinin genel popülasyondan iki kat daha fazla olduğu tahmin edilmektedir. DSÖ COVİD-19 pandemisini ilan ettikten sonra, böyle bir pandeminin kanser hastaları üzerindeki etkisini ele almak için acil bir yönetime ve algoritmaya ihtiyaç duyulmaktadır. Pandemi sırasında kaynak kullanımı, klinik bakım ve onay sürecindeki değişikliklerin nasıl olması gerektiği net değildir. Şu anda ve sınırlı veriler nedeniyle, herhangi bir bulaşıcı pandemide kanser hastalarının yönetimine yönelik uluslararası bir kılavuz maalesef bulunmamaktadır.

2009 yılında Influenza A (H1N1) virüsü salgını ile ilgili retrospektif bir çalışmada, kanser hasta popülasyonunun, genel popülasyona kıyasla daha yüksek pnömoni (%66) ve 30 günlük mortalite (%18.5) insidansa sahip olduğu gösterilmiş idi. Enfeksiyöz bir pandemi sırasında kanser hastalarının bakımı için hazırlık planları ile ilgili sınırlı çalışmalar ve araştırmalar mevcuttur. Bu nedenle de Al-Shamsi HO ve arkadaşlarının derlemede COVID-19 pandemisi sırasında kanser bakımı ile ilgili zorlukların yönetilmesi amaçlanmıştır.

Toplam 1524 kanserli hastayla yapılan bir retrospektif çalışmada, kanser hastalarında genel popülasyona kıyasla iki kat daha fazla COVID-19 enfeksiyonu riski saptanmıştır.

Wuhan bölgesindeki tek bir kurumdan yayınlanan başka bir seride, kanser hastalarında SARS-CoV-2 enfeksiyon insidansı  %0.79 (%95 GA = 0.3-1.2) iken; bu oranın toplumdaki insidansı aynı zaman diliminde ise  %0.37 idi (41.152 / 11.081.000 vaka, 17 Şubat 2020'de veri kesilmesi).  Çin Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi, 11 Şubat 2020 itibariyle Çin’de tanı almış 72.314 COVID-19 vakasının epidemiyolojik özelliklerini tanımladı. 107 hastanın (%0.5) kanser tanısı olduğu ve 6'sının öldüğü bildirilmişti. Kanser tanısı olan hastalarda vaka fatalitesi %5.6 idi ve bu COVID-19'dan bildirilen toplam vaka fatalitesinden (%2.3) daha yüksek idi. Aynı şekilde, DSÖ - COVID-19 Çin Ortak Komisyonu, önceden var olan malignitesi olan hastalarda (%7.6) komorbiditesi olmayan hastalar (%1.4) ile karşılaştırıldığında COVİD-19 mortalitesinin belirgin olarak daha yüksek olduğu rapor edilmiştir. Liang ve arkadaşlarının yakın zamanda yayınladıkları çalışmada, kanser hastalarının aynı zamanda ciddi olay riskinin (yoğun bakım ünitesine kabul, invaziv ventilasyon veya ölüm) 18 hastanın 7'sinde (%39) olduğu görülürken, kanser tanısı olmayan 1572 hastanın 124'ünde görüldüğü (%8) belirtilmiştir; (P = 0.0003). Bir başka yakın zamanda JAMA’da yayınlanan İtalyan araştırmasında COVİD-19 nedeni ile hayatını kaybeden 355 hastadan 72'sinde (%20.3) aktif kanser tanısı olduğu doğrulanmıştır. COVID-19 salgını sırasında daha fazla bakım ve kaynak kullanımı için, özellikle küratif tedavi edilen kanser hastalarının tedavisinin kesintiye uğramasını en aza indirmek için gerekli stratejiler uygulanmalıdır. Bununla birlikte, fiziksel distansiyonu teşvik etmek ve bir pandemik enfeksiyondan artan iş yükü beklentisi için, elektif ameliyatların ve acil olmayan ayakta tedavi kliniklerinin ertelenmesi tavsiye edilmelidir. COVİD-19 salgını sırasında başta kemoterapi ve narkotikler olmak üzere ilaç sıkıntısı, kanser bakım sunumunda önemli olumsuz etkilere neden olabilir. Belirli rejimlerin klinik olarak tercih edildiği ve etkinliğinin net olarak gösterildiği veya başka terapötik alternatiflerin bulunmadığı kanserler için ilaç verilmemesi hayati sonuçlara neden olabilir. 

COVİD-19 hastalık pandemisi sırasında kanser hastalarının teşhisi ve tedavi zamanı riske atılmamalıdır; ancak, bu tür hastaların yönetimi mevcut en iyi kaynaklara göre uyarlanmalıdır. Herhangi bir girişimsel prosedürün gerekliliği ve aciliyeti, pandemi sırasında artmış riske karşı dengelenmeli ve prosedürün ertelenmesi durumunda olumsuz etkileri her hastada hasta özelinde değerlendirilmelidir.  Ayaktan kanser tedavilerinde pandemilerin etkisini incelemek için ise sınırlı veri vardır. Chen ve arkadaşalarının SARS salgını sırasında Tayvanlı bir hastanede Küçük Hücreli Dışı Akciğer kanser (KHDAK) tanılı 79 hastanın prospektif incelemesinde yaklaşık hastaların üçte ikisi hastaneye gitmekten korkuyordu ve üç hasta bu endişe nedeniyle kemoterapiyi sonlandırmıştı. Kemoterapi gecikmeleri de hastaların %2.7'sinde gerçekleşmiş idi. 

•    El hijyeni, enfeksiyon kontrol önlemleri, COVID-19'un belirti ve semptomları, yüksek riskli seyahat veya maruziyet ve sağlık çalışanlarına yeni semptomların bildirilmesinin önemi hakkında açık iletişim ve eğitim güçlendirilmelidir.  •    Kanser hastaları için poliklinik ziyaretleri, hasta bakımını tehlikeye atmadan en güvenli seviyeye düşürülmekle birlikte, çeşitli önlemler poliklinik ortamlarında bulaşmayı azaltmaya yardımcı olabilir. •    Kliniklere katılım hasta ve maksimum bir ziyaretçi ile sınırlı olmalıdır (veya ziyaretçi olmamalıdır). İletişim ve kurallara uyumu kolaylaştırmak için personel ile giriş / çıkış noktaları azaltılmalıdır. •    Kemoterapi infüzyon üniteleri de dahil olmak üzere ayaktan tedavi klinikleri sıkı bir tarama kriterlerine sahip olmalı ve potansiyel vakaları güvenli bir şekilde tanımlamaya ve transfer etmeye hazır olmalıdır.

•    Klinikler basit bir tarama algoritması oluşturmalı ve potansiyel olarak enfekte hastaların erken tespiti için anket yapılmalıdır. Seyahat önerisi posterleri, hastaların kendi kendilerini bildiren seyahat geçmişi ile proaktif olmalarını sağlayarak tarama sürecini kolaylaştırmak için görüntülenebilir. 

•    Yeni COVID-19 veya diğer ortaya çıkan solunum yolu enfeksiyonları gibi izolasyon gerektiren oldukça bulaşıcı hastalıklar için kriterleri karşılayan kişilere bir maske sağlanmalı ve WHO'da ve Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri (CDC) web siteleri bulunan bulaşıcı kontrol kılavuzuna göre mümkün olan en kısa sürede özel bir muayene odasına yerleştirilmelidir. 

•    Kemoterapi infüzyon ünitesi kanser tedavisi gecikmelerini önlemek için olağan kapasitede çalışmalıdır.

•    Hastalar ayakta tedavi için oral veya intravenöz antikanser tedavisi olarak kategorize edilebilir ve intravenöz kemoterapinin kabul edilebilir alternatif oral antikanser ilaçlara dönüştürülmesi vaka bazında düşünülebilir. Örneğin, rektal kanser neoadjuvan kemoradyoterapisinde onkolojik sonuçtan ödün vermeden eşzamanlı florourasil, kapesitabin ile değiştirilebilir. Bu strateji hastanın ziyaret süresini azaltabilir ve dolayısıyla SARS-CoV-2'ye maruz kalma riskini düşürür. Bir başka potansiyel öneri, tıbbi ve lojistik olarak mümkün ise evde kemoterapinin infüzyonunu düşünmektir.

•    Hematopoietik koloni uyarıcı faktörlerin kullanımı kemoterapiye bağlı nötropeniyi önlemek çoğu kemoterapi protokolünde rutin olarak önerilmemektedir. Pandemi sırasında nötropeniyi önlemek için bu tür faktörlerin daha fazla kullanılmasını desteklemek için yeterli kanıt yoktur ve zamanda tedavi maliyetlerini arttıracaktır. 

•    Poliklinik ortamında oral antikanser tedavisi için, vizit sayısı en güvenli şekilde minimize edilebilir. Kemoterapi molası veya kesilmesi vaka bazında düşünülebilir. •    Tedavinin yan etkilerini ve tedaviye yanıtı izlemek için kan değerlerinin incelenmesi (tam kan veya biyokimya vb.) gerekiyorsa, mümkünse evde  bir kan alma hizmeti düşünülebilir.  •    Hastane vizitlerini pandemi sırasında azaltmak için internet ortamında hasta vizitleri hastanın tedavi uyumunu ve yan etki yönetimi için düşünülebilir. 

•    Kanser özgeçmişi olan ve aktif tedavi almayan hastaların SARS-CoV-2 enfeksiyonu riski ilgili ile ise sınırlı veri mevcuttur ve sınırlı veriler göz önüne alındığında, kanserden kurtulanların DSÖ ve CDC'de bulunan tavsiyelere uymalarını önermeye devam ediyoruz. Bu dönemde takip vizitlerinin veya sürveyans ziyaretlerinin ertelenmesi ve azaltılması düşünülebilir. Bu vizitlerin yeniden planlanması, hastaların uyumunu arttırmak için gereklidir.  •    Ayrıca, rutin tarama randevuları ve genetik onkoloji klinikleri pandemik dalga bitene kadar ertelenebilir; ancak, tarama sonuçlarından önce veya sonra anormal tarama sonuçları olan hastalar pandeminin başlangıcı ile vaka bazında değerlendirilmelidir.  •    Bir pandemi sırasında kemoterapiden yararlanma potansiyeli değişmeyecek, ancak zarar riski belirgin olarak artabilir. 

•    COVID-19 tanısı almadan son bir ay içinde kanser nedeniyle kemoterapi veya cerrahi uygulanan hastalar klinik olarak şiddetli olayların riski (dört hastanın üçü) kemoterapi almayanlara veya cerrahi olmayanlara göre (ondört hastanın altısı) daha yüksektir. 

•    Bir pandemi sırasında onamlar değiştirilmelidir, çünkü risk ve fayda oranı değişebilir. Örneğin, kanser hastaları bir salgın sırasında antikanser tedaviden daha büyük risk taşırlar. Ayrıca, hastane yatakları hem artan talep, hem de potansiyel personel sıkıntısı nedeni ile efektif kullanılamayabilir. Bu durumda, hastalar potansiyel olarak etkinliği belki daha düşük olan ancak daha az miyelosüpresif bir tedavi seçebilir.  •    Küratif adjuvan kemoterapinin geciktirilmesi her hastalık bölgesi için kabul edilen süre içinde düşünülebilir (örnek olarak evre III kolorektal kanser için adjuvan kemoterapi 8 haftaya kadar güvenle ertelenebilir, ancak 12 haftalık gecikme önerilmez). •    Elektif cerrahinin eciktirilmesi belirli hastalar için uygun olabilir (örneğin erken asemptomatik rutin mamografi taramasında saptanan küçük meme kanseri tümörleri). Altmış güne kadar klinik evre I veya evre II meme kanserinde cerrahideki gecikmeler kötü onkolojik sonuçlar ile ilişkili değildir. Elektif cerrahiyi ertelemenin zorluklarından biri, salgının ne zaman biteceği ile ilgili belirsizliktir. 

•    COVİD-19 riski ile kullanılan antikanser tedavi (örneğin immünoterapi, kemoterapi veya anti-EGFR tedaviler) alt tipi ile ilişkin yayınlanmış herhangi bir veri bulunmamaktadır.  •    Çin uzman grupları (Akciğer Kanseri Çalışma Grubu, Çin Toraks Derneği, Çin Tabipler Birliği ve Çin Solunum Onkolojisi İşbirliği) COVID-19 salgını süresince ileri KHDAK hastalarının tedavi etmek için mümkün olduğunca, en yakın Onkoloji merkezinde ayaktan başvurulması önerilmiş ve hastaneye yatırılması gereken hastaların da COVID-19 için taranması tavsiye edilmiştir. 

•    Ek olarak, antikanser tedavisinin neden olduğu pulmoner advers reaksiyonlar  (örneğin, ilaç veya radyasyona bağlı pnömonit) akılda tutulmalıdır. •    Son olarak, KHDAK hastalarında solunum bozukluğuna neden olabilecek diğer potansiyel nedenler (obstrüktif pnömoni, plevral veya perikardiyal efüzyon, pulmoner emboli ve kalp yetmezliği), COVID-19 semptomlarını taklit edebilir, dolayısıyla, SARS-CoV-2 testlerine hızlı erişim son derece önemlidir. 

•    Antikanser tedavisinin ertelenmesi hastanın enfeksiyon, performans ve klinik durumuna göre düşünülmelidir.

•    Şu ana kadar kanser hastalarında SARS CoV-2 için antiviral profilaksinin güvenliğini ve etkinliğini gösteren hiçbir klinik çalışma yoktur.

Sonuç olarak, sınırlı olmasına rağmen retrospektif kanıtlar kanserli hastaların COVID-19 enfeksiyon riskinin ve sonuçlarının kanser olmayan hastalardan  daha yüksek olduğunu gösterir. COVİD-19 pandemisi sırasında aktif kanser tedavisi veya cerrahisi için fayda ve risk analizi her hasta özelinde yapılarak karar verilmelidir. Ayakta tedavi gören hastaların vizitlerini ve elektif başvurularını en aza indirmek ve COVİD-19 yayılımını azaltmakta yardımcı olabilir. Kanser popülasyonunda SARS-CoV-2 virolojisi ve epidemiyolojisini daha iyi anlamak için daha fazla araştırmaya ve çalışmaya ihtiyaç vardır.