Akut Graft Versus Host Hastalığı Tedavisinde Ekstrakorporeal Fotoferez

Ekstrakorporeal fotoferez (ECP), akut graft versus host hastalığı (aGvHD) tedavisinde giderek daha fazla kullanılmaktadır. Enflamasyonu azaltan ve muhtemelen immün toleransı indükleyen immünomodülatör bir tedavi olarak kabul edilmektedir. Kopenhag Bispebjerg Hastanesi araştırmacıları, 2014'ten bu yana merkezlerinde aGvHD için ECP’yi tercih ettiler. Başlangıçta ECP’yi, bir TNF-a inhibitörü ile konvansiyonel ikinci basamak tedavi yetersiz kaldığında kurtarma tedavisi olarak kullandılar. İyi sonuçlara ve artan kullanılabilirliğe bağlı olarak, ECP'yi ikinci basamak tedavi olarak ya bir TNF-a inhibitörü ile birlikte ya da tek başına kullandılar.

Araştırmacılar, ECP'nin eklenmesinin, hastalar için yanıt oranlarını ve sağ kalımı iyileştireceğini varsaydılar ve aGvHD için ECP kullanımında üç yaklaşım için tedavi sonuçlarını sunan bir çalışma yaptılar. Ocak 2014 - Ağustos 2017 tarihleri arasında Danimarka'da Rigshospitalet, Hematoloji Bölümü'nde ECP ile tedavi edilen 38 hastanın hasta kayıtlarından elde edilen verileri retrospektif olarak topladılar. aGvHD'nin birinci basamak tedavisi 2 mg/kg prednizolon veya metilprednizolondu. Hastalar, steroid refrakter ise (3 gün sonra progresyon veya 7 günden sonra GVHD’de gelişme olmaması), steroid bağımlılığında (aGvHD semptomlarının nüksetmesi olmadan steroidlerin azaltılmaması) veya bir TNF-a inhibitörü ile ikinci basamak tedaviye yetersiz yanıt veriyorsa tedaviye devam eden hekimin takdirine bağlı olarak ECP için refere edildiler. Zaman içinde ECP kullanımına ilişkin farklı yaklaşımlara dayanarak, hastalar ECP'nin 7 gün ve üzeri TNF-a inhibitörü tedavisi sonrası başlandığı ECP-salvage (n = 12), TNF-a inhibitörünün ilk dozundan 7 gün sonra başlandığı ECP -erken (n = 15), TNF-a inhibitörünün uygulanmadığı ECP-only (n = 11) olmak üzere, üç kategoride tanımlandı. Hem ECP-salvage hem de ECP-erken gruplarında, yanıt elde edilene kadar TNF-a inhibitörü tedavisine devam edildi.

Yanıt, modifiye Glucksberg kriterlerini kullanılarak ECP'yi başlattıktan sonra 7. ve 28. günde tekrar bir aGvHD derecelendirmesi ile değerlendirildi. Ayrıca, her bir hastadaki herhangi bir zamanda elde edilen en iyi yanıt da değerlendirildi.

Başlangıçta 35 hasta haftalık ve 3 hasta 2 haftada bir haftada 2 kere ECP aldı. Daha önce ECP'nin yavaşça azaltılmadan kesilebileceği gösterilmiştir. Çalışmaya katılan yedi hastada tam yanıt (CR) veya çok iyi parsiyel cevap (VGPR) ile en az 2 hafta sonra başarılı bir şekilde elde edilmiştir. Hastaların 9’unda steroid bağımlı aGvHD, 5’inde uzun süreli dirençli hastalık, 3’ünde relaps veya minimal immünosüpresyon kullanımını engelleyici invazif mantar enfeksiyonu ve 1‘inde akciğer GvHD şüphesi nedeniyle toplam 18 hastada ECP tercih edildi. Bir yanıt elde edilmeden önce ECP'nin kesilmesi, ciddi enfeksiyon, progresif hastalık, hastanın genel durumunun kötüleşmesi veya kanama nedeniyle 13 hastada gerekti.

Erken ECP ile Daha Etkili Daha Kısa Tedavi

En iyi yanıt için ortalama süre 35 gündü. En iyi yanıt olarak CR'nin başarısı 25 hastada görüldü. 17 hasta, ECP başlandıktan sonra 6 ayda ölüm, nüksetme ya da ek tedavi olarak tanımlanan (6MFTF) ortak sonlanım noktasına ulaştı. Başarısızlıklara 11 hastada ek tedavi ihtiyacı ve 10 hastada ölüm neden oldu. 19 hastada, aGvHD semptomları ECP'nin başlangıcından sonra en az bir kez yeniden meydana geldi.

27 hastada EKP başlangıcından itibaren 6 ay içinde olmak üzere toplam 69 ciddi/yaşamı tehdit eden enfeksiyöz atak vardı. Kronik GvHD 18 hastada meydana geldi. Genel sağ kalım oranı 6 ayda % 62 ve 1 yılda % 47’ydi. Ortalama takip süresi 1037 gün medyan gözlem süresi ile 313 gündü.

Araştırmacılar, hastaların çoğunun ciddi aGvHD'ye sahip olmasına rağmen, ECP TNF-a inhibitörü uygulamasından sonra erken başlatıldığında, 28. günde çok daha fazla hastanın yanıt verdiğini belirttiler. ECP-erken grupta TNF-a inhibitörü dozları ve ECP sikluslarının sayısının daha düşük olmasının, ECP'nin erken başlamasının hem etkili olduğunu hem de tedavi ihtiyacının ve süresinin azaldığını gösterdiğini aktardılar.