Bir Hastada Aynı Anda İki Granülomatöz Artrit Olabilir Mi?

Geçmiş tıbbi öyküsünde alkol bağımlılığı olan 47 yaşındaki Afro-Amerikalı bir kişi, iki elinde simetrik eklem ağrısı ve şişmesi şikayeti ile bir romatoloji kliniğine başvurdu. Hasta eklem ağrısının elindeki hareket aralığını ciddi şekilde sınırladığını ve çalışma yeteneğini giderek daha fazla etkilediğini bildirmekteydi. Hasta, şikâyetlerinin başlangıcını kliniğe başvurudan yaklaşık 1 yıl öncesine tarihlendirmekteydi. Bu tarihte hastanın sol dördüncü metakarpalinin travmatik bir kırılma ile parçalanmıştı. Bu kırılmayı takip eden aylarda, sol elindeki sinsi eklem ağrısı, eklem şişmesi ve sınırlı hareket açıklığı başlangıcına dikkat çekti ve aynı dönemde sağ elindeki eklemlerin de şişmeye başladığını ve hareket alanını gittikçe sınırladığından şikayetçi oldu. Öte yandan hasta, bu durum ile ilişkili olabilecek diğer semptomların var olmadığını belirtmekteydi.

Hastada uzmanlar tarafından yapılan muayenede iki taraflı olarak ellerinin birçok ekleminde efüzyonlu sinovit olduğu tespit edildi. İnceleme sırasında ellerinin düz film görüntüleri herhangi bir eklem harabiyeti göstermemekteydi. Hasta tedaviye başladıktan sonra romatoloji bölümü tarafından yakından takip edildi. Bununla birlikte, hasta, sağ tenar bölgesinde şişme ve eriteminde kötüleşme ile aktif sinovit yaşamaya devam etti. Bu akut sunum sırasında manyetik rezonans görüntüleme taraması sağ bileğinde geniş bir sinovit, fleksör ve ekstansör tendon kılıflarında sıvı ve tenar kaslarında miyozit olduğunu gösterdi. 2 hafta sonra hasta sağ ilk metakarpal-falanks (MCP) eklemini kaplayan, daha sonra ortopedik cerrahi bölümü tarafından boşaltılan pis kokulu bir yara geliştirdi.

Hastanın başvurusundan sonra yapılan laboratuvar değerlendirmesinde, hastada 28 mm/s'lik sedimentasyon hızı ve 34.5 mg/L'lik bir C-reaktif protein (CRP) artışı görülmüştür. Romatoid faktörü 67'de negatif olan hastanın anticitrullinated bir peptidi (anti-CCP) pozitifti. Kontrastlı ve kontrastsız tekrarlı bir manyetik rezonans görüntüleme taraması, ilk MCP ekleminde küçük erozyonlar ve daha sonra nodüller boyunca artan nodüllerle üst üste binen deri altı bölgesinde, ilk MCP ekleminde küçük erozyonlar ve üst metanda gelişen nonantan subkutan bölge ile fokal cilt defekti göstermekteydi. Hastada osteomiyeliti işaret edebilecek bir eklem efüzyonu veya kemik iliği ödemi yoktu. Ayrıca, büyük eklem efüzyonları ve ikinci ve dördüncü MCP eklemlerinin volar subluksasyonu ile birlikte fleksör ve ekstansör tendonlarının yaygın tenosinoviti olan önemli ikinci ve dördüncü MCP sinovitleri tespit edildi.

İkinci Bir Hastalık Şüphesi

İnsizyonel biyopside, enfeksiyöz bir süreçle en uyumlu nekroz ile granülomatöz inflamasyon gözlendi. Asit-hızlı bir basil boyası ve doku numunesinin bir Gomori metenamin gümüş boyası, asit-hızlı ve fungal organizmalar için sırasıyla negatifti. Patoloji örneğinde bir mantar kültürü, itrakonazole duyarlı Sporothrix schenkii'yi üredi. Sporothrix serolojileri daha sonra, 1:8 titre ile pozitif, fakat negatif lizis-santrifüj kan kültürleriyle pozitif olarak not edildi. Bu tetkikler sonucunda hastaya osteoartiküler sporotrikoz teşhisi kondu ve hasta uygun tedaviye başladı.

Hastanın ilk sunumu, seropozitif romatoid artrit için Amerikan Romatoloji Birliği (ACR) kriterlerini karşılamaktaydı. Bu nedenle hasta, klinik seyri sırasında, metotreksat ile monoterapiden bir hidroksiklorokin, metotreksat, etanersept ve oral prednizon kombinasyonuna yoğunlaşan hastalık modifiye edici antiromatizmal ilaç tedavisine başlandı. Hiçbir rejim eklem ağrısını, sertliğini veya şişmesini klinik olarak anlamlı derecede hafifletemedi. Tedaviye yeterli cevap verilmemesi, alternatif bir teşhis şüphesi yarattı. Bu hasta muhtemelen conidia'nın deriye veya deri altı dokulara doğrudan aşılanmasını takiben kütanöz sprotrikoze sahipti. Aşılama bölgesinde primer, ülseratif, papülonodül üreten deri altı deri 1 Subtotanöz titreler ve mantar kültürü ışığında, herakonazol üzerinde başlamıştır. Günde iki kez 200 mg ağız yoluyla, alkol bırakma konusunda danışmanlık ve daha sonra etanersept ve metotreksatın kesilmesi ve metilprednizolonun azaltılması gibi talimatlarla hasta taburcu edildi.

Uzmanlar yayınladıkları bu olgunun, yayılmış osteoartiküler sporotrikoz ve romatoid artritin birlikte bulunduğu bir teşhisine atfedilebilen poliartiküler bir sinovit hakkındaki bilgilerimize göre yayınlanmış ilk vaka sunumu olduğunu belirttiler ve klinisyenlerin, tam teşhisi için uzun süreli takip gerektiren bu artritlerin ortak klinik özelliklerinin ve kronik belirtilerinin farkında olunmasının önemine dikkat çektiler.