COVID-19 Tanı Testlerinde Viral Yük Raporlanması İçin Bir Çağrı

Ölçüm, yetkililerin kimin en bulaştırıcı olduğunu bilmesine yardımcı olabilir.

Koronavirüs salgını başladığından beri testlerle ilgili hararetli tartışmalar devam etmektedir: Hangi testler, kime ve hangi sıklıkla yapılmalı? Ve şimdi epidemiyolojistler ve kamu sağlığı uzmanları yeni bir tartışma başlatıyor. Test merkezlerinin bir kişinin yalnızca pozitif olup olmadığını değil, aynı zamanda enfekte bir kişinin ne kadar virüs barındırdığını gösteren ve döngü eşik değeri (CT) olarak bilinen bir sayının da bildirilmesi gerektiğini söylüyorlar.

Bu fikrin savunucuları, CT değerlerinin doktorların yüksek düzeyde ağır hastalık riski taşıyan hastaları belirlemesine yardımcı olabileceğini gösteren yeni araştırmayı işaret ediyor. Yeni bulgular ayrıca, bu sayıların kimlerin bulaşıcı olduğunun, dolayısıyla izole edilmesi ve temaslarının izlenmesi gerektiğinin belirlenmesinde yetkililere yardımcı olabileceğini ortaya koyuyor. Fikrin savunucuları, CT değerinin eksik bir ölçüt olduğunu kabul ediyor. Ancak Harvard Üniversitesi T.H. Chan Halk Sağlığı Okulu’nda bir doktor ve epidemiyolojist olan Michael Mina, CT değerinin test sonuçlarına eklenip eklenmemesinin "yanıtının en acil verilmesi gereken sorulardan biri olduğunu söylüyor.

Standart testler, SARS-CoV-2 enfeksiyonlarını, tespit edilebilir miktarda RNA üretilmesi için birden fazla amplifikasyon döngüsüne dayanan polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) olarak bilinen bir prosedür kullanarak viral RNA’yı izole etmek ve güçlendirmek vasıtasıyla tespit ediyor. CT değeri, virüsün saptanabilmesi için gerekli döngü sayısıdır. 37-40 döngüden sonra pozitif bir işaret görülmezse test negatiftir. Ancak pozitif sonuçlanan numuneler, CT değerinin ters bir ölçüt sağladığı çok farklı virüs miktarları ile başlayabilir. CT değeri 12 olan ve 12 döngü sonra pozitif bir sonuç kaydeden bir test, CT değeri 35 olan bir numunedeki viral genetik materyalin 10 milyon katından daha fazlasını gösterir.

Ancak aynı numune farklı test cihazlarında farklı CT değerleri verebilir ve aynı kişiden alınan farklı sürüntüler farklı sonuçlar verebilir. Tufts Üniversitesi’nde bir virolog olan Marta Gaglia, "CT değeri mutlak bir ölçek değil diyor ve bu durumun birçok klinisyenin ihtiyatlı davranmasına neden olduğunu söylüyor. Mina, "Klinisyenler doğası gereği temkinlidir diyor. "Bir teste güvenemiyorsak, o test güvenilir değildir diyorlar. Klinik Bulaşıcı Hastalıklar dergisinde Ağustos ayında yayımlanan bir yazıda Amerikan Patologlar Derneği üyeleri, CT değerlerinin yorumlanması konusuna temkinli bir şekilde yaklaştı. Bununla birlikte Mina, Gaglia ve diğerleri, CT değerlerinin yüksek veya düşük olduğunun bilinmesinin oldukça aydınlatıcı olabileceğini öne sürüyor. Mina, "Tüm eksikliklere rağmen viral yükün bilinmesi oldukça etkili olabilir diyor.

Salgının erken dönemlerinde yapılan çalışmalar, enfeksiyonun ilk günlerinde hastaların CT değerlerinin 30’un altında ve genellikle de 20’nin altında olduğunu gösteriyor ve bu durum yüksek bir virüs seviyesine işaret ediyor; vücut koronavirüsü temizledikçe CT değerleri kademeli olarak artıyor. Daha yakın tarihli çalışmalar, daha yüksek bir viral yük seviyesinin bir kişinin bulaşıcılığını önemli ölçüde etkileyebileceğini ve hastalığın şiddetini yansıtabileceğini gösteriyor.

FOTOĞRAF: MARTIN BERNETTI/AFP/GETTY IMAGES

Pozitif koronavirüs testleri bir kişinin bulaşıcılığını da gösterebilir.

Klinik Bulaşıcı Hastalıklar dergisinde bu hafta yayımlanan bir çalışmada, IHU-Méditerranée Infection’da bir bulaşıcı hastalıklar uzmanı olan Bernard La Scola’nın önderliğindeki araştırmacılar, CT değerleri bilinen 3790 pozitif numuneyi, hastaların bulaşıcı olma ihtimalini gösteren canlı virüs barındırıp barındırmadıklarını görmek amacıyla incelediler. La Scola ve arkadaşları, CT değeri 25 veya altında olan numunelerin %70’inin, CT değeri 35’in üzerinde olan vakaların ise %3’ünden azının kültüre alınabildiğini bulmuşlardır. San Fransisco’daki Kaliforniya Üniversitesi’nde bir bulaşıcı hastalıklar uzmanı olan Monica Gandhi, "Yüksek viral yükün yüksek bulaşıcılık ile ilişkili olduğunu söyleyebiliriz diyor.

Buna karşılık, insanların testleri iyileştikten haftalar ve hatta aylar sonra pozitif çıkıyor ancak CT değerleri de yüksek oluyor, bu durum da PCR’nin bulaşıcı olmayan viral kalıntıdaki genetik materyali tespit etmiş olduğunu gösteriyor. Hastaların semptomların başlangıcından sonra 10 gün boyunca kendilerini izole etmeleri çağrısında bulunan Hastalık Kontrol ve Koruma Merkezleri ve Dünya Sağlık Örgütü’nün güncel kılavuzları, bu periyottan sonra bulaşıcılığın muhtemel olmadığını kabul ediyor. Ancak Mina ve diğerleri, yeni bulguların ayrıca birden fazla test yapılan ve yüksek CT değerleri olan hastaların muhtemelen enfeksiyonlarının son döneminde olduğunu ve kendilerini izole etmesine gerek olmadığını gösterdiğini söylüyor. Ayrıca filyasyon ekiplerinin çalışmalarını CT değerlerine dayanarak önceliklendirmesi gerektiğini ekliyor. Mina, "[Bir filyasyon çalışanı olarak] masamda 100 dosya olsaydı, en yüksek viral yüke sahip olanları (en düşük ct değerlerini) en öne alırdım, çünkü en bulaşıcı kişiler onlar diyor.

Mina, CT değerlerine geniş çaplı erişimin ayrıca epidemiyolojistlerin salgınları izlemesine yardımcı olabileceğini söylüyor. Araştırmacılar birçok düşük CT değeri görürse bir salgının büyüdüğü sonucuna varabilirler. Ancak CT değerlerinin tamamına yakını yüksek ise ilgili salgın muhtemelen zayıflıyordur. Mina, "İnsanları pozitif veya negatif olarak değerlendirmeye bir son vermeli ve bunun yerine şu soruyu sormalıyız: Ne kadar pozitif? diyor.

CT değerleri ayrıca klinisyenlerin büyük oranda ağır hastalık ve ölüm riski taşıyan hastaları seçmesine de yardımcı olabilir. Weill Cornell Tıp Bilimleri Enstitüsü’ndeki araştırmacıların Haziran ayında hazırladığı bir rapora göre, hastanede yatan 678 hasta arasından 25-30'luk bir CT değerine sahip %17,6 ve 30’un üstünde bir CT değerine sahip %6,2’ye kıyasla 25 veya daha düşük bir CT değerine sahip hastaların %35’inin öldüğü bulunmuştur. Ağustos ayında Brezilya’daki araştırmacılar, 875 hasta arasından 25 veya daha düşük bir CT değerine sahip hastaların ağır hastalık veya ölüm ihtimalinin daha yüksek olduğunu tespit etmiştir.

Gandhi, CT değerlerine erişimin, semptom geliştirme konusunda yüksek risk taşıyan kişilerin belirlenmesinde klinisyenlere yardımcı olabileceğine katılıyor. Bununla birlikte, Gandhi ve diğerleri, yüksek bir viral yükün her zaman hastalığı beraberinde getirmeyebileceğini de ekliyor; SARS-CoV-2’ye yakalanan kişilerin yaklaşık %40’ı, rahatsızlanan hastalar ile benzer miktarlarda virüse sahip olmalarına rağmen sağlıklı kalıyor. Brigham & Women’s Hastanesi’nde bir epidemiyolojist olan Chanu Rhee, "Bir doktor olarak, hastalara tanı koyarken ve hastaları izlerken kullanacağım tek şey CT değeri değil diyor. "Ancak yine de CT değerini faydalı buluyorum.

Science’ın COVID-19 raporları Pulitzer Center ve Heising-Simons Vakfı tarafından desteklenmektedir.

PCR Testlerinde Ct değeri neyi temsil eder?

Gerçek Zamanlı PCR testlerinde hedef genomu saptayabilmek için belirli sayıda döngüde polimeraz zincir reaksiyonu gerçekleştirilir. Reaksiyon boyunca genom kopya sayısı arttıkça alınan sinyal miktarı da artar. Alınan sinyal değeri o testin eşik sinyal değerini geçtiğinde o test sonucu pozitif kabul edilir ve tam bu döngü sayısı ‘cycle treshold’ yani Ct değeri olarak tanımlanır.Daha yüksek ct değerleri daha düşük viral yükü işaret ederken daha düşük ct değerleri daha yüksek viral yük anlamına gelir.