ILTS’nin Canlı Donör Karaciğer Transplantasyonu Rehberi

Canlı donor karaciğer transplantasyonu (LDLT), ölen bağışçı karaciğerlerinin yetersizliği nedeniyle önemli bir strateji olarak dünyada artan şekilde uygulanmaktadır. Uluslararası Karaciğer Transplantasyonu Derneği (ILTS), LDLT'yi çevreleyen uzman görüşleri, fikir birliği ve en iyi uygulamalardan oluşan bir koleksiyon sağlamak amacıyla bir kılavuz oluşturmuştur. Öneriler, Ulusal Tıp Kütüphanesi'ndeki donör transplantasyon endeksli literatürün, Öneri Kararlarının Değerlendirilmesi, Geliştirilmesi ve Değerlendirme metodolojisinin derecelendirmesini kullanarak yapılan bir analizden geliştirilmiştir. Doktorlar tarafından kullanılmak üzere hazırlanan bu öneriler, canlı donor karaciğer transplant alıcılarının bakımının tanı, tedavi ve önleyici yönlerine özel yaklaşımları desteklemektedir.

Öneriler:

• Dünyadaki farklı kademelerde kadavra karaciğer greftlerinin bulunabilirliği, LDLT alıcısı seçim kriterlerini etkiler. Yüksek aciliyet LDLT, Asya'da LDLT için birincil endikasyondur ve kabul edilebilir sonuçlar ile gerçekleştirilebilirken, batı ülkelerinde LDLT genellikle daha düşük bir hastalık keskinliği olan hastalar için ayrılmıştır.
• LDLT, HCC'li hastaların bekleme listesinden ayrılmasının önemli ölçüde azaltmaktadır. Milano kriterlerinin ötesinde daha ileri HCC'ye sahip hastalar LDLT'den yarar görebilirlerse de, bu ölçütlerin ne derece uzatılabileceği üzerinde fikir birliği yoktur.
• Retransplantasyon, Budd-Chiari sendromu ve portal ven trombozu, deneyimli LDLT merkezlerinde LDLT için mutlak kontraendikasyon değildir.
• "Small-for-Size Sendromunda (SFSS) greft hasarı ve işlev bozukluğu yalnızca greft boyutunun bir yansıması değil aynı zamanda greft kalitesi ve greft hiperperfüzyonuna neden olan alıcı portal hipertansiyon derecesi ile de ilgilidir.
• SFSS'nin erken tanısı, önlenmesi ve yönetimi için portal ven ve hepatik arter hemodinamikleri izlenmesi önemlidir.
• Splenik arter ligasyonu/embolizasyonu veya diğer portosistemik şantlarla portal in-flow modülasyonu SFSS'nin önlenmesi ve tedavisinde etkilidir.
• Klinik çalışmaların eksikliği nedeniyle portal akışın modülasyonu için farmakolojik ajanların rolü bilinmemektedir.
• Seçilen donör / alıcı kombinasyonlarında sol lob yetişkinden yetişkine LDLT başarıyla uygulanabilir.
• Hepatik venöz out-flow artışı, greft fonksiyonunu optimize etmek için çok önemlidir ve birçok cerrahi tekniklerle başarılabilir.
• Sol lob greft LDLT'sinde kaudat lob tutulumu ve revaskülarizasyon SFSS'yi önlemeye yardımcı olabilir.
• LD greftlerinin çoklu hepatik arterlerinin rekonstrüksiyonunun, vaka bazında mı yoksa bir rutini mi temsil etmesi gerektiği konusunda fikir birliği yoktur.
• Safra kanalı bölünme bölgesine birden fazla safra kanal anastomozu önlemek için özel dikkat gösterilmelidir.
• Sağ karaciğer LDLT’si, verici-alıcı büyüklüğü eşleştirmesinin dayattığı kısıtlamayı aşabilir ve yetişkin LDLT'sinde aktif merkezlerde kullanılan en yaygın grefttir.
• Başarılı bir sonuç için optimal hepatik venöz outflow anahtardır. Sağ karaciğer greftini boşaltmak için 5 mm'den büyük majör venöz dalları korumak ve yeniden yapılandırılması önerilir.
• Karaciğer arter anastomozu için cerrahi alan büyütme (ya ameliyat mikroskopu ya da cerrahi döngüler aracılığıyla) kullanılmalıdır.
• Kanal-kanal anastomozu, safra kanalı rekonstrüksiyonu için tercih edilen bir tekniktir.
• Biliyer komplikasyonları azaltmak için dış veya iç safra stentlerinin rolü belirsizdir.
• Çift-graftlı LDLT, yüksek oranda uzmanlaşmış LDLT merkezlerinde, verici/alıcı uyumsuzluğu engelleyici olduğunda tek sınıf LDLT'ye önemli bir alternatif sunmaktadır.
• Çift-graftlı LDLT, sınırda gelecek karaciğer kalıntısı olan bağışçılar sağ lob alımından kaçınılarak vericinin güvenliğini artırabilir.
• Oldukça uzmanlaşmış merkezlerde uygulandığında, genel sağ kalım oranı ile çift-greft ve tek greft alıcıları arasındaki uzun dönem komplikasyon insidansı ve şiddeti arasında herhangi bir fark yoktur.
• LDLT sonuçlarına hacminin etkisi göz önüne alındığında, LDLT'ye giren nakil programlarının yanı sıra LDLT'yi sporadik olarak uygulayan programlar, öğrenme eğrisinin hasta sonuçları üzerindeki etkisini azaltmak için önlemler almayı düşünmelidir.
• LDLT alıcılarının karın içi kanamaların gelişimi için perioperatif evredeki erken aşamalarda izlem ve HAT önerilir.
• Red oranları LDLT ve DDLT alıcılarında benzerdir ve bu nedenle LD'ye karşı DD'ye dayalı bağışıklık baskılama protokollerinin modifikasyonu önerilir.
• Biliyer sızıntılar, LDLT alıcılarında daha yaygındır. Yönetim, klinik tabloya dayanmaktadır ve gözlem, perkütan dren yerleşimi, safra stentlemesi ve / veya ameliyat müdahalesi içerebilir.
• SFSS sendromu, LDLT'de daha sık görülür. Allogreft seçimi, giriş modifikasyonunun potansiyel kullanımı ve çıkışın optimizasyonu, SFSS insidansını azaltmak için kullanılması gereken stratejilerdir.
• Anastomozlu safra yolları darlıkları LDLT'yi takiben daha sıktır ve endoskopik / perkütan balon dilatasyonu ve stent veya operatif revizyon ile başarıyla idare edilebilir.

• Tekrarlayan hastalık (özellikle HCC, hepatit C virüsü) LDLT'de DDLT'ye kıyasla daha yaygın görülmemektedir

• Canlı karaciğer transplantasyonu, pediatrik popülasyonda karaciğer transplantasyonunun mükemmel bir sonucu olan yerleşmiş bir formudur.

• Pediyatrik LDLT'de yapılan işlerde, aile dinamikleri göz önüne alınmalıdır (örneğin, ailenin birden fazla çocuğu olabileceği veya uygun vericinin ailenin birincil geçim kaynağı olması durumunda).