Kolorektal Kanser Taramasında Güncel Gelişmeler

Erken kolorektal kanserini (KRK) tespit etmek için 50 yaşından itibaren yetişkinlerin taranması Amerika Birleşik Devletleri'nde uzun süredir önerilmektedir. Gaziler İşleri sağlık sisteminde yaşlı yetişkinler arasında yapılan bir araştırma, kolonoskopinin, suboptimal koşullara rağmen, KRK mortalitesini% 70'e kadar azalttığını gösterdi. Bu nedenle, kolonoskopi taraması kullanımına karşı herhangi bir tartışma yersiz görünebilir, değil mi? Bu sorunun yanıtı hem evet hem de hayır. Oslo Üniversitesi’nden Dr.Michael Bretthauer, Kolonoskopinin KRK ile mücadelede en iyi tarama stratejisi olarak öne çıkması muhtemel olsa da, kolonoskopiyi destekleyen randomize çalışma kanıtları için en az 3 - 4 yıl daha beklemek gerekeceğini söyledi.

Bretthauer, Polonya, Norveç, Hollanda ve İsveç'te yürütülen nüfus temelli bir KRK tarama çalışmasının baş araştırmacısıdır. 2016 yılında yayınlanan bu çalışmanın geçici sonuçları, tarama sırasında kolonoskopi yapılan 31.000'den fazla katılımcının% 0,5'inin KRK olduğunu göstermiştir. Ek olarak, tarananların % 30'unun adenomları vardı ve neredeyse yarısında bir çeşit polip vardı. Bu nedenle, kolonoskopinin KRK mortalite oranlarını düşürmesi şaşırtıcı değildir. Çoğu KRK, iyi huylu adenomlardan gelişir ve kolonoskopi sırasında çıkarılmalarının, KRK'lerin yaklaşık %80'ini önlediği gösterilmiştir. Bununla birlikte, Bretthauer ve meslektaşları tarafından yapılan araştırmaya katılanların çoğu kolonoskopi yaptırmayı reddetti. Kabul oranları, Hollanda'da yaklaşık %23 ile Norveç'te yaklaşık %61 arasında değişmektedir.

Birçok araştırmacının belirttiği gibi, insanlar bunu reddederlerse, dünyadaki en iyi hapın bile kendileri için işe yaramayabileceği ifadesi, kolonoskopinin yararlarının anlatılmasında kritik hale gelebilir. Bretthauer ve meslektaşlarına göre kolonoskopi taramasının yararları ve zararları arasındaki dengeyi dikkatlice değerlendirmek için randomize çalışmalar zorunludur. Bu kanıt henüz bulunmadığından, Avrupa yönergeleri henüz ortalama riskli bir kişi için bir tarama stratejisi olarak kolonoskopiyi önermemektedir. Kolonoskopiyi destekleyen randomize çalışmalardan birkaç yıl önce elde edilen kanıtlarla kolonoskopinin olası sınırlarını tartışmak mantıksızdır.

Sezgisel olarak çoğu hekim, tüm kolonun görüntülenmesine izin veren bir testin, sadece kolonun yarısını görselleştiren (esnek sigmoidoskopi) veya dışkıdaki kanı değerlendiren yöntemlerden (guaiac tabanlı dışkı gizli kan testi [gFOBT] veya fekal immünokimyasal test [FIT] üstün olması gerektiğini düşünecektir). Bununla birlikte etkinlik, doktorun hangi kolon bölümünü incelediğine de bağlıdır (proksimal kolon veya sigmoid kolonu ve rektumu içeren distal kolon). Michael Kaminski, MD, "Dürüst olmak gerekirse, kolonun proksimal tarafını düşündüğünüzde, bulunabilecek lezyonlar veya prekürsör lezyonlar, tespit edilmesi ve rezeke edilmesi distal kolondakilerden çok daha zor" diyor. Daha eski gözlemsel araştırmalar, kolonoskopi ile önlenen KRK ölümlerinin neredeyse tamamen sağ taraf değil, kolonun sol tarafında gelişen kanserlerle sınırlı olduğunu göstermiştir. Yeni çalışmalar bu bulguları çürütse bile - örneğin, Bretthauer ve meslektaşları hem proksimal hem de distal kolonda düşük ve yüksek riskli adenomlar için yüksek saptama oranları bildirmiş olsalar bile operatörler arasında önemli farklılıklar olduğu bilgisi yoktur.

Gastroenterologların tarama kolonoskopisindeki yetenekleri, konumlarına bakılmaksızın tüm lezyonları saptama ihtimalini etkileyebilir. Kaminski, "Buna bir nüfus perspektifinden baktığınızda, en önemli şey, bir testin toplum tarafından ne kadar kabul edildiğidir." dedi. Avrupa'da, tarama kolonoskopisinin kabul edilmesi, birçok Avrupalı'nın kolonoskopi kadar invaziv bir testin riskine değmeyecek olduğuna dair nispeten yeni kanıtlar göz önüne alındığında uzun bir yol olabilir. Kolonoskopinin aksine, esnek sigmoidoskopi ile KRK taramasının hem insidansı hem de mortaliteyi azalttığına dair kanıtlar vardır. Sigmoidoskopi bazı ülkelerde hala kullanılmaktadır ve nadiren kullanılmasına rağmen, Amerika Birleşik Devletleri'nde de hala tavsiye edilmektedir. Bu çalışmaların sonuncularından birinde, çalışmaları yürüten ABD araştırmacıları, KRK insidansı için yaklaşık 16 yıl ve KRK mortalitesi için 17 yıl ortalama izlem süresince, başlangıçta ve 3. ya da 5. yılda esnek sigmoidoskopi yapılan erişkinlerde insidansın% 18 ve mortalitenin % 25 daha düşük olduğunu bildirdiler. Ne yazık ki, mortalitedeki azalma, distal kolonda tespit edilen lezyonlarla sınırlıydı; Proksimal kolondaki lezyonlardan kaynaklı mortalite üzerinde anlamlı bir etkisi yoktu. Daha da önemlisi, ölüm oranındaki azalma erkeklerde kadınlara göre anlamlı derecede daha yüksekti (P = .04) ve başlangıçta 65 ila 74 yaşları arasındaki hastalarda genç hastalara göre anlamlı derecede daha yüksekti (P = .01). Rockville, Maryland'deki Ulusal Kanser Enstitüsü'nden doktora şefi Eric Miller, PhD ve Paul Pinsky, "Esnek sigmoidoskopi hala KRK için sahip olduğumuz kanıtlanmış en etkili tarama yöntemlerinden biri dedi. Bununla birlikte, Amerika Birleşik Devletleri'nde bir tarama aracı olarak esnek sigmoidoskopi kullanımındaki hızlı düşüş durdurulamadı. Şu anda, tüm KRK taramasının sadece% 5'i bu yöntemle yapılmaktadır. Pinsky, "ABD kültüründe herşeyin abartısını sevme eğilimindeyiz" dedi.

Sigmoidoskopi oranındaki düşüşün temel sebebi, tüm kolonu (kolonoskopi ile) görselleştirmenin sadece yarısını (sigmoidoskopi ile olduğu gibi) görselleştirmekten daha iyi olduğu varsayımıdır. Dahası, diğer araştırmalar, bir kerelik tarama testi olarak sunulan esnek sigmoidoskopinin, erkeklerde KRK insidansını ve mortalitesini etkin bir şekilde azalttığını göstermiştir, ancak kadınlarda, en azından Norveç'te, etkisi azdır ya da hiç yoktur. Bu, proksimal kolonda lezyon gelişme riskinin kadınlarda erkeklerde olduğundan daha yüksek olma olasılığını yansıtabilir ve dolayısıyla proksimal lezyonun kolonoskopide göz ardı edilmesi ve sigmoidoskopide görselleştirilmemesi riski de daha fazladır. Kaminski, "Genel olarak, kolonoskopinin sigmoidoskopiden daha etkili olması gerektiği inancı mevcut, ancak bunun kanıtına gerçekten ihtiyacımız var ve bu kanıt uzun yıllar boyunca elimizde olmayacak" dedi.

Kolorektal Kanser Taraması İçin İnvaziv Olmayan Gaita Testleri

Hem kolonoskopi hem de sigmoidoskopinin invazivliğinin aksine, invaziv olmayan dışkı testleri KRK taraması için kullanılabilir. Hem gFOBT hem de FIT Avrupa'da halen oldukça yaygın olarak kullanılmaktadır ve her ikisinin de ABD'de bir tarama aracı olarak kullanılması önerilmektedir. Yeni FIT testi, randomize kontrollü çalışmasında kolonoskopi ile karşılaştırılmamasına rağmen, kanser ve adenomları tespit etmede gFOBT'ye göre çok daha başarılıdır. COLONPREV her 2 yılda bir yapılan FIT'i ortalama riskli bir popülasyonda KRK ile ilişkili mortaliteyi azaltmak için bir defalık kolonoskopiyle karşılaştırmaktadır. 2012 yılında yayınlanan bu çalışmanın ara raporunda, yaklaşık 26.000 erkek ve kadının kolonoskopiye girmesi ve kabaca aynı sayıda kişinin FIT'den geçmesi kararlaştırılmıştır. Diğer Avrupa çalışmaları için geçerli olduğu gibi, araştırmada kolonoskopi grubuna katılmak için atanan katılımcıların sadece dörtte biri, bununla devam etmeye karar verdi. Buna karşılık, FIT'e atanan hastaların üçte birinden fazlası FIT ile devam etti. İlginçtir ki, KRK tespit oranları her iki grupta aynıydı (% 0.1). Ancak kolonoskopi grubunda FIT grubuna göre daha ileri adenomlar saptanmıştı (% 1.9 vs % 0.9 P <.001). Bununla birlikte, önemli olarak, FIT katılımcılarında kolonoskopi grubunda FIT katılımcılarına kıyasla 10 kat fazla ilerlememiş ve muhtemelen klinik olarak önemsiz adenomlar tespit edilmiştir (%4,2 vs %0,4 P <.001). FIT taraması yapanların kabaca% 7 si pozitif bulundu. Bu hastaların çoğuna daha sonra kolonoskopi yapıldı.

Kolonoskopinin, kolonun doğrudan görselleştirilmesine izin verdiği göz önüne alındığında, FIT’e göre hem erken evre hem de ilerlemiş adenomları daha iyi saptadığı gerçeği anlaşılabilirdir. Ancak, önemli olan erken KRK tespit oranının [iki teknik arasında] aynı olmasıydı. Ayrıca, çalışmadaki ilk FIT turunun kolonoskopi ile tespit edilen ileri adenom sayısının yaklaşık yarısını tespit ettiği de önemlidir. Katılımcılara çalışma süresince uygulanacak ilave FIT testleri ile daha yüksek riskli adenomlar tespit edilmelidir. Belki de en önemlisi, FIT'in klinik olarak önemsiz, düşük riskli adenomları olan hastaları saptamayarak İspanya’daki zaten yoğun yük altındaki kolonoskopi kliniklerini bu hastaların takip kolonoskopileri ile meşgul etmemesiydi. Bu, Quintero'ya göre FIT'in en büyük avantajlarından biridir. Amerika Birleşik Devletleri'nde düşük riskli adenomları olan hastalara sürveyans kolonoskopisi uygulamaları, ülke çapında endoskopik birimler için yükü artırmakta ve muhtemelen semptomatik hastaların zamanında taramaya erişimlerinin engellenmesine neden olmaktadır.

Öncesinde FIT kullanmak, klinik olarak önemsiz lezyonları olan hastaların, kolonoskopiye ihtiyaç duyanlar için kliniklerde sıraları tıkamayacağı anlamına geliyor. FIT'in diğer önemli avantajı, insanların (en azından Avrupa'da) FIT ile yapılan KRK taramasına katılmaya daha istekli olmalarıdır. Quintero ve arkadaşları, "Kolonoskopi grubunda [COLONPREV'de görülen] düşük katılım oranı ve tekrarlayan FIT taramasının doğası, kolonoskopinin görünür avantajını azaltabilir. Amerika'da, randomize çalışmaların gösterdiklerinden bağımsız olarak kolonoskopinin baskın KRK tarama yöntemi olmaya devam etmesi muhtemeldir. Bu yaklaşımdan kadınların hiç fayda sağlamadıklarını gösteren sigmoidoskopi çalışmalarından elde edilen bulguların, Birleşik Krallık, Norveç ve İtalya'da, KRK taraması tavsiyelerini değiştirmesi muhtemeldir. Bu ülkelerde, tavsiyeler muhtemelen kadınlardaki düşük performansı nedeniyle artık sigmoidoskopiyi içermeyecektir. Kaminski, Polonya'da yeni bir tarama projesinin sigmoidoskopi içermediğini belirtti. Her ne kadar randomize çalışmalardan elde edilen kanıtlar, KRK oranlarının düşük tutulmasına ilgisi olanlar tarafından hevesle bekleniyor olsa da, ABD'deki tıp topluluğu zaten kolonoskopinin taramada tek yol olduğuna ikna olmuş durumda. Pinsky, "Randomize bir çalışma kanıtı bulunmamasına rağmen, çoğumuz kolonoskopinin sigmoidoskopiden daha avantajlı olduğuna dair daha fazla kanıt olduğunu düşünüyoruz." dedi.