Toplum Kökenli Pnömonilerde Gereksiz Antibiyotik Kullanımı Çok Yüksek

Toplum kökenli pnömonilerde (TKP) enfeksiyonun kaynağını saptamak, genellikle başarısızlıkla sonuçlanan zor bir süreçtir. Bu hastalarda streptococcus pneumoniae’nin en sık izole edilen bakteriyel patojen olmasına rağmen, artık bu patojen TKP'nin en yaygın nedeni değildir. Kullanılan kapsamlı testlere rağmen, TKP'li hastaların %60'ında patojen saptanamamaktadır.

Bir patojen izole edildiğinde ise, bu patojenler genellikle rinovirüs, inflüenza virüsü veya insan metapneumovirüsüdür. Viral nedenlere doğru bu kayma, muhtemelen çocuklara uygulanan pnömokok konjugat aşılamadan kaynaklanmaktadır.

Göğüs radyografisi bulguları paternden bağımsız olarak viral ve bakteriyel patojenleri ayırt edememektedir. Moleküler viral solunum patojen testleri ve serum prokalsitonin, özellikle antibiyotik yönetim programları tarafından denetlendiğinde antibiyotiklerin güvenli bir şekilde kesilmesini kolaylaştıracak araçlar olarak ortaya çıkmaktadır. Bakteriyel enfeksiyona cevaben, prokalsitonin 5-7 gün değil saatler içinde tespit edilebilir hale gelir. Yine de, gereksiz ve potansiyel olarak zararlı antimikrobiyal tedavi yaygındır. Gereksiz tedavilerin en aza indirilmesi, Clostridium difficile enfeksiyonu için daha az risk ve dirençli organizmaların ortaya çıkması için daha az seçici baskılama anlamına gelir.

Aşağıda bu yaygın klinik sendromun tanı ve tedavi zorluklarını gösteren bazı vaka örnekleri sunulmuştur.

VAKA 1

67 yaşında kadın hasta solunum sıkıntısı ile acil servisine başvurdu. Birkaç aile üyesi yakın zamanda bir üst solunum yolu enfeksiyonu geçirmişti. Bir gün önce öksürük ve hırıltı başlamıştı. Doktora başvurmuş ve azitromisin ve prednizon reçete edilmişti, ancak solunum sıkıntısı kötüleşti ve hastaneye götürüldü. 3 hafta önce abdominal cerrahi geçirdikten sonra hastanede yatmıştı. Ateşi 102,9 °F, kan basıncı 150/78 mmHg ve WBC 14.200 hücre/µL’ydi. Göğüs röntgeni akciğerde vasküler konjesyon ve sağ alt lobda infiltrasyon gösterdi.

Balgam gram boyaması, bir çok lökosit ve çok az gram pozitif cocci çiftlerini ortaya çıkardı. Solunum yolu patojen paneli, solunum sinsityal virüsü (RSV) için pozitifti ve prokalsitonin seviyesi 0,47 ng/mL’ydi. Hastaya ampirik olarak seftriakson, azitromisin, metronidazol ve metilprednizolon başlandı ve entübe edilerek yoğun bakım ünitesine kaldırıldı.

Hasta 48 saat sonra, hala ventilatöre bağlıydı fakat klinik olarak iyileşme belirtileri gösteriyordu. Prokalsitonin tekrarı seviyesi 0,41 ng/mL'ydi. Balgam kültürü normal solunum florasına dönüştü ve kan kültürleri negatifti. Klinik tablo RSV pnömonisi olduğunu gösteriyordu ve antibiyotik kesildi. Ampirik korumanın Pseudomonas aeruginosa ve MRSA'yı içermesi gerektiği iddia edilebilse de, negatif balgam kültürü bu patojenleri dışladı. Bu hasta düzeldi ve bir hafta sonra taburcu edildi.

VAKA 2

Acil serviste görülen 64 yaşındaki kadın hasta, 4 günlük ateş, titreme, vücut ağrıları ve öksürük öyküsüne sahipti. İnfluenza testinin negatif olduğu ve göğüs röntgeninde pnömoni bulguları bildirildi. Bu başvurudan 2 gün önce hastaya azitromisin reçete edilmişti ancak düzelme olmamıştı. Yakın zamanda bir yolculuk veya hasta bağlantısı olmadığını ve penisilinlere alerjisi olduğu bildirildi. Ateşi 102 °F ve oda havasında oksijen satürasyonu %94’tü. WBC sayısı 4.700 hücre/µL’ydi. Prokalsitonin seviyesi 0,19 ng/mL’ydi. İnfluenza A ve B için polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) analizleri negatifti. Göğüs röntgeninde konsolide sol alt lob infiltratı mevcuttu. Hastaya aztreonam ve doksisiklin başlandı. Ertesi gün yapılan solunum yolu patojen testlerinde adenovirüs saptandı ve tekrar prokalsitonin seviyesi 0,19 ng/mL’ydi. Antibiyotik kesildi, hasta stabil kaldı ve ertesi gün taburcu edildi.

VAKA 3

92 yaşında bir kadın hasta bir hastaneden acil servise ateş ve nefes darlığı ile getirildi. Hastanın kızı, son 24 saatte artan solunum yolu tıkanıklığıyla birlikte öksürük ve burun akıntısı tarif etti. Hasta tekerlekli sandalyeye bağlıydı ve demans hastasıydı. Ateşi 101,5 ° F, kan basıncı 94/57 mm Hg, WBC 17.500 hücre/µL ve oda havası oksijen satürasyonu %82’ydi. Göğüs röntgeni sağ alt lob infiltrasyonu gösterdi. Hasta pnömoni ve dehidrasyon ile yatırıldı ve intravenöz sıvılar, seftriakson ve azitromisin başlandı.

Ertesi sabah, ateşsiz ve rahattı. Nazal kanülle oksijen satürasyonu 2 L/dk oksijen ile %96’ydı. Prokalsitonin 0,41 ng/mL, WBC 10.700 hücre/µL idi ve solunum patojen panelinde rinovirüs saptandı. Hastanın antibiyotik tedavisi kesildi. 5 gün sonra taburcu edildi.

VAKA 4

64 yaşında erkek hasta, kortikosteroid ve plazmaferez aldığı otoimmün ensefalit alevlenmesi nedeniyle hastaneye yatırıldı. Ayrıca Pneumocystis jirovecii profilaksisi için trimetoprim-sulfametoksazol aldı. Nörolojik durumunun mevcut alevlenmesi nedeniyle, yüksek doz metilprednizolon başlandı.

Hastanın hastanede kalışının ilk günlerinde eşi üst solunum yolu enfeksiyonu geçirdi. Başvurudan bir hafta sonra hastada, eforla öksürük, hırıltılı solunum ve dispne gelişti. Ateşi yüksek değildi. WBC sayısı, 12.000 hücre/uL ve oda havasında oksijen satürasyonu %89'du. Akciğer grafisinde sağ alt lob infiltrasyonu saptandı. Solunum yolu patojen PCR testi insan metapneumovirus için pozitif bulundu. Prokalsitonin seviyesi 0,04 ng/mL’ydi. Hasta nebülize albuterol ile tedavi edildi.