Covid-19 Aşıları Kanser Hastalarına Yapılabilir mi? ESMO ve ASCO Önerileri

Covid-19 enfeksiyonunun tanımlanmasından itibaren 1 yılı tamamladık. Bir yıl içinde tüm dünyada 80 milyondan fazla insan Covid-19 enfeksiyonuna yakalanırken, 1.75 milyondan fazla insan Covid-19 enfeksiyonu nedeni ile hayatını kaybetmiştir (https://www.worldometers.info/coronavirus/ Aralık 2020). Genel olarak kanserli hastaların Covid-19 enfeksiyon riskinin daha yüksek olduğu gösterilmiştir. Hematolojik ve akciğer maligniteleri olan hastalar ile metastatik hastalığın varlığının sürekli olarak artan bir Covid-19 riski ile ilişkili olduğu görülmektedir. COVID-19 ve Kanser Konsorsiyumu (CCC19) kayıtlarından ve diğer kohortlardan gelen veriler incelendiğinde, kanserli hastalarda Covid-19 mortalitesi %5 ile %61 arasında değişmektedir (meta-analiz %26), ve bu oran genel popülasyondan çok daha yüksektir (~% 2-3 %). Covid-19’a yakalanan hasta sayısı her geçen gün artmakta iken, bizleri umutlandıran aşıların etkin olduğuna dair haberler üst üste geldi. Günlük olarak karşılaştığımız en önemli sorulardan birisi de Covid-19 mortalitesinin yüksek olduğu ‘Kanser hastaları Covid-19 aşısı yaptırabilir mi?’ sorusudur. ESMO ve ASCO hızlıca bu konuda önerilerini yayınladılar. 

Dünya Sağlık Örgütü (WHO) şu ana kadar 52'si klinik geliştirme aşamasında olan SARS-CoV-2 virüsüne karşı koruyucu bağışıklık sağlayan bir aşının geliştirilmesi için 214 araştırma projesini kabul etmiştir. Yeni teknolojiler, ilgili virüslere karşı aşı projelerindeki önceki deneyimler ve bir salgın sağlık tehlikesinin varlığı, olağan geliştirme döngüsünü yıllardan aylara indirmiştir. Avrupa İlaç Ajansı (EMA) tarafından 21 Aralık 2021'de onaylanan biri de dahil olmak üzere şu ana kadar iki aşı FDA tarafından onaylandı ve üçüncüsünün de yakında onaylanması bekleniyor. Pek çok aşı, toplam 100.000'den fazla katılımcıda etkinlik ve güvenlik açısından plasebo kontrollü Faz III çalışmalarında test edilmiştir. New England Journal of Medicine’da Polack ve arkadaşları tarafından 10 Aralık 2020’de yayınlanan, 16 yaş ve üzerinde, 43.548 kişinin alındığı randomize, çift kör çalışmada, katılımcılar plasebo ve aşı kollarına ayrılmışlardır. Çalışmanın etkinlik kısmını incelediğimizde gözümüze çarpan kısımları şunlardır. İlk doz aşı sonrası 12.günde erken koruyuculuk başlamaktadır. İkinci dozdan 7 gün sonra ise total koruyuculuğun %95’e çıktığı gözlenmiştir. Sonuç olarak, 16 yaş ve üzeri bireylerde iki doz mRNA temelli Covid-19 aşısının ortalama iki aylık takip sürecinde güvenli olduğu ve semptomatik Covid-19 enfeksiyonuna karşı %95 koruyucu olduğu bu faz-3 çalışmada bildirilmiştir.

The Lancet dergisinde yayınlanan makalede adenovirüs vektörü tabanlı bir aşının etkinliği incelenmiştir. Birincil sonlanım noktasında, ikinci dozdan 14 gün sonra meydana gelmesi beklenen COVID-19 enfeksiyonuna karşı önceden belirlenmiş aşı etkinliği eşik değeri %70,4’tür. Bununla birlikte, şaşırtıcı bir şekilde, etkililik, standart doz alanlarda önemli ölçüde daha düşük (%62), diğer taraftan yarı doz alanlarda (%90) daha yüksek olarak saptanmıştır. 

SARS-Cov-2 enfeksiyonu kanserli hastalarda tarama, tanı, tedavi ve izlem/takip stratejilerinde önemli gecikmelere neden olabilir ve bu da sonuçta kanserle ilişkili morbidite ve mortalite riskinin artmasına ve ayrıca sağlık sistemlerinde bakıma ihtiyaç duyan yüksek hasta hacimlerini arttırarak büyük ekonomik yüke neden olabilmektedir. Ek olarak devam eden klinik araştırmalar üzerindeki etkisi, ölçülmesi zor olmasına rağmen, olumsuz etkiler ve sonuçlara neden olabilmektedir. 

Kanserli hastalarda aşılama ile ilgili kanıtlar sınırlı olmakla birlikte, immünosupresif tedavi alan kanserli hastalarda bile genel olarak anti-enfektif aşılamayı (canlı zayıflatılmış aşılar ve replikasyona yetkin vektör aşıları hariç) desteklemek için yeterli kanıtlar mevcuttur. Suboptimal immün yanıt göz önüne alındığında, B hücresini hedef alan tedaviler ile (anti-CD19, anti-CD20, anti-CD10 monoklonal antikorlar ve CD19 CAR-T hücreleri) tedavi edilen hastalarda azaltılmış koruyucu etkiler ortaya çıkabilir. Hematopoietik kök hücre transplantasyonu gibi yoğun immünosupresyonu olan kanser hastalarının belirli popülasyonlarında etkililik düzeyinin genel olarak azalması beklenebilir. Bununla birlikte, diğer aşılardan elde edilen veri ekstrapolasyonuna ve Covid-19 aşılarının (canlı olmayan) etki mekanizmasına dayanarak, Covid-19'a karşı aşılamanın etkililiğinin ve güvenliğinin, kanserli hastalarda klinik deneylerden elde edilen veriler eksik olmasına rağmen, aşı olan diğer  bireyler ile benzer olacağı tahmin edilebilir. Kök hücre transplantasyonun dışında, Covid-19 aşılarının etkinliğinin, farklı tümördeki hastalarda bile (tümör tipi, hastalık kapsamı, intrinsik veya tedaviye bağlı immünosupresyon); aşılamanın yararları önemli ölçüde risklerden daha ağır basıyor gibi görünmektedir. Aşılamanın zamanlaması, bireysel olarak değerlendirilmelidir ve ideal olarak sistemik tedavi başlamadan önce önerilmelidir; ancak, hastada sistemik tedaviye zaten başlanmışsa, tedavi sırasında aşılama yapılması önerilebilir. 

Ek olarak sağlık personelini influenzaya karşı aşılamanın, kanser bakımında enfeksiyonun nozokomiyal bulaşmasını azalttığı gösterilmiştir. Ayrıca, bağışıklığı immün sistemi baskılanmış kanser hastaları, aşılamaya yeterli bir bağışıklık yanıtı sağlayamayabilir. Bu, nedenle Covid-19'a karşı yüksek riskli bir ortamda çalışan sağlık personelinin de aşılanması nazokomiyal bulaşın azalmasına katkıda bulunacaktır. 

Genel olarak mRNA bazlı aşılar, iyi toleransla Covid-19 hastalığına karşı >%90 koruma gösterirken, replike olmayan adenoviral vektör bazlı bir aşı, farklı dozaj rejimlerinin sağladığı %62-90 koruma oranları göstermiştir. Saklama gereksinimleri ve doz sayısı, aşılar ve aşılanan kişilerin taşınması, uygulanması, kaydedilmesi ve takibi ile ilgili operasyonel pratiklikler arasında farklılık gösterir, farmakovijilans, aşılama programlarının başarılı bir şekilde devreden çıkarılması ve halk sağlığı üzerindeki optimum etki için çok önemlidir. Uzun vadeli güvenlik, bağışıklık süresi, şiddetli enfeksiyon vakalarının aksine çocuklara karşı koruyucu bağışıklık ve yaşlılarda bağışıklık, aşının aşılanmış kişilerin bulaşıcı potansiyeli üzerindeki etkisi ve tekrarlanan aşılama aralıkları dahil olmak üzere verilerin kategorize edilmesini gerektiren ek sorular mevcuttur. Spesifik olarak, kanserli veya kanser geçmişi olan hastalar için, bu tür stratejiler aşı aktivitesi, optimal doz ve sıklık, güvenlik, malign hastalıkla etkileşim potansiyeli, antineoplastik tedaviler veya diğer komorbiditeler hakkında daha fazla bilgi sağlayacaktır. 

Kanser hastalarında mRNA bazlı antiviral aşıların antineoplastik tedavilerle immünojenisitesi ve etkileşimi hakkında yayınlanmış veri yoktur. Bu aşıların bazıları, tümör dokularında birikmesi beklenen vektörler olan küçük lipozomlarda kapsüllenir. Tümör dokularında bu lipozomların artmış alımı teorik olarak mümkündür ve bu tür aşıların immünojenisitesini etkileyebilir. Aksi takdirde, bulaşıcı olmayan hastalıklara (örn. melanom) karşı mRNA bazlı aşılar, son 10 yıldır kanser hastalarında spesifik güvenlik endişelerini gündeme getirmeden test edilmektedir. Geriye dönük veri setleri, immün kontrol noktası inhibitörleri alan kanserli hastalarda ve ayrıca sitotoksik tedavi veya hedefe yönelik ajanlar alan hastalarda influenza aşılamasının iyi tolere edilebilirliğini ve güvenliğini göstermektedir.

Sonuç olarak, kemoterapi, hedefe yönelik tedavi veya immünoterapi alan aktif kanserli hastalarda ileriye dönük gözlemsel çalışmalar ve girişimsel klinik araştırmalara ihtiyaç vardır. Otoriteler tarafından kapsamlı, bağımsız ve sağlam bilimsel incelemeden sonra yetkilendirilen Covid-19'a karşı etkili ve güvenli aşılar, operasyonel olarak sağlam aşılama programları bağlamında uygulanmalıdır. Aşılama programı kapsamında bir farmakovijilans planı zorunludur. Genel popülasyonda ve özel popülasyonlarda aşı etkinliği ve güvenliği hakkında daha fazla veri oluşturmak için, klinik araştırmalar ve kayıtların yanı sıra aktif kanser tanısı veya kanser öyküsü olan hastalarda takip bağlamında araştırmaya devam edilmesi tavsiye edilmektedir. 

ESMO ve ASCO Öneriler Özeti;

• Kanserli hastalarda ciddi Covid-19 riski (kemoterapi gerektiren hematolojik malignite veya aktif, ilerlemiş solid tümörü veya <5 yıl içinde solid tümör tanısı) vardır ve diğer endikasyonlardan bağımsız olarak SARS-CoV-2'ye karşı diğer endikasyonlardan bağımsız (örnek; yaştan) aşılanmalıdır yüksek öncelikli olarak planlanmalıdır.
• Aşılama son 6 ay içinde B hücresi hedefli tedavi alan hastalarda daha az koruma sağlayabilir. 
• Allojenik kök hücre transplantasyonundan sonra aşılama için genel önerileri takip etmelidir - genellikle, graft-versus-host hastalığı (GvHD) yoksa aşı, kök hücre transplantasyonundan 6 ay sonra uygulanabilir. 
• Klinik çalışmalardaki hastalar, ör. immünoterapi, Covid-19 aşılamasından mahrum bırakılmamalıdır; bu nedenle, eş zamanlı Covid-19 aşılarına izin verecek klinik araştırma protokolleri için çaba gösterilmelidir.
• Yüksek riskli kanserli hastalara bakan sağlık çalışanlarına, nozokomiyal bulaşmayı en aza indirmek için aşılama yapılırken öncelik verilmelidir.
• Kanserli hastalarda bağışıklığın etkinliği ve süresi hala bilinmemektedir ve araştırılmamıştır. Bu hastaların sıklıkla bağışıklığı riskli durumları ve zayıflıkları göz önüne alındığında, kayıtlar ve özel klinik araştırmalar bağlamında izleme önerilmelidir.
• Potansiyel advers olayları değerlendirmek ve klinik sonuçları ölçmek için Covid-19 aşılamasından sonra kanserli hastaların yakın takibi ve izlenmesi gerekmektedir; örn. Covid-19 kaynaklı enfeksiyon, şiddet ve ölüm oranı, kanserden kaynaklanan komplikasyonlar, vb. gibi. 
• Pandemi sırasında, kanserli hastalar da dahil olmak üzere kişisel koruyucu ekipmanlar; maskeler, yüz siperleri, dezenfektanlar ve diğer hijyen önlemleri hala gereklidir ve kesinlikle aşılama stratejilerine eşlik etmelidir. 
• Belirgin bir güvenlik endişesi olmamasına rağmen, kanser hastalarında aşı teknolojisinin tercihi ve SARS-CoV-2 aşılarının antineoplastik tedavilerle etkileşimi hakkında veriler oluşturulmasına açık bir ihtiyaç vardır.