COVİD Pandemisinde İmmunoterapi Tedavisi Alan Kanser Hastaları

Artıları - Eksileri
 

COVID-19 enfeksiyonun morbidite ve mortalitesinin yaşlı yada komorbiditeleri olan hastalarda daha fazla olduğu bilinmektedir (1). Bu hastalar arasında da kanser tanısı olan hastaların COVID-19 enfeksiyonun komplikasyonları için en yüksek riskli olan büyük bir hasta grubu olduğu bilinmektedir. Çin' den bildirilen 18 kanser hastasının değerlendirilmesinde yakın zamanda kemoterapi alan yada cerrahi olan hastaların tedavi almayan kanser hastalarına göre daha ciddi klinik komplikasyonlar ile karşılacabileceği belirtilmiştir (2). Fakat anti-PDL-1/PD-1 veya anti-CTLA4 immünoterapi alan kanser hastalarının COVİD komplikasyonları açısından riski ve dikkat edilecek noktalar konusunda bilgi eksikliği olmakla beraber literatürde çeşitli görüşler mevcuttur.

İmmünoterapi, hücresel immüneteyi onarması nedeniyle immunoterapi alan bir kanser hastasının kemoterapi alan bir kanser hastasına göre bağışıklık sisteminin daha immünkompetan olması beklenmektedir (3).  Covid pandemi döneminde yayınlanan farklı dernek önerilerinde kemoterapi tedavilerinin stabil hastalığı olanlar ve acil tedavi gerektirmeyen kanser hastaları için erteleme önerilmektedir. Immunoterapi alan hastalar için dikkat edilmesi gereken dört önemli nokta vardır.Bunlardan birincisi coronovirüs ilişkili pnömonit ve immunoterapi ilişkili pnömonit arasında örtüşme olabilme ihitimalidir. Pnömonit immunoterapinin nadir fakat mortal yan etkilerindendir. Pnömonit anti-PDL-1/PD-1 ajanlar ile %2-5 arasında, bu ajanların anti-CTLA4 ile kombine edilmesiyle %7-10' a kadar çıkabilmektedir. Immunoterapi alan hastalarda Covid-19 enfeksiyonu ile oluşabilecek akciğer hasarı ve immunoterapi ilişkili pnömonitin üst üste binip sinerjik olarak pnömonit oluşturabilme olasılığı hipotetik olarak olsada gözardı edilmemelidir. Buna rağmen pandemi sürecinin ne kadar süreyle devam edeceği öngörülemediğinden, onkologların immunoterapi gibi efektif bir tedaviyi özellikle immunoterapi yanıtının iyi olduğu bilinen melanom, böbrek tümörü, lenfoma, seçili akciğer kanseri ve bazı diğer solid tümörlü kanser hastalarına devam etmekten ve önermekten kaçınmamaları gerektiği düşünülmektedir. İmmunoterapi alan kanser hastalarında Covid pandemi sürecindeki ikinci önemli nokta ise immunoterapi ile özellikle anti-PD-1 ajanlarla tanımlanan Covid-19 patogenezinde de tanımlanan sitokin salınım sendromudur. Sitokin salınım sendromu; yüksek seviyelerde IL-6, IFN- γ ve diğer sitokinlerin artışıyla karakterize edilir ve buna bağlı olarak ateş, halsizlik ve miyaljiden şiddetli organ toksisitesine, akciğer yetmezliğine ve ölümle sonuçlanabilecek durumlara klinik bir tabloya yol açabilir.İmmunoterapi ilişkili immun hiperaktivasyon ve covid -19 virüs ilişkili immun hiperaktivasyon aynı anda görülme olasılığı göz önünde bulundurulmalıdır. Fakat sitokin salınım sendromunun covid-19 ileri döneminde ve daha az hasta grubunda görülmektedir ve immunoterapi ilişkili sitokin salınımınında çok nadir bir yan etki olduğu bilinmektedir. Pandemi sürecini göz önünde bulundurduğumuzda immunoterapi tedavisi altında ve grip benzeri semptomları olan kanser hastalarında tedavinin geciktirilmesi ertenlemesi konusunda dikkatli olunması gerekmektedir. Üçüncü önemli nokta ise, immunoterapi ilişkili oluşabilecek immün ilişkili nötropenidir. Fakat immün ilişkili ciddi nötropenin çok nadir  < %1 altında olduğunu bilinmektedir. İmmünterapi ilişkili nötropenisi olan ufak bir seride hastaların çoğu steroid, granülosit koloni stimüle edici faktör ile kısa sürede nötropeniden çıkmışlardır (4). Dördüncü olarak grade 3-4 immün ilişkili yan etki nedeniyle uzamış steorid tedavisi yada diğer immünsüpresif tedavi gerektiren hastalara pandemi sürecinde çok yakın takip edilmeleri gerekmektedir.

İmmünoterapi ilişkili yan etkilerin çoğu tedavinin ilk 6 ayında ortaya çıkmaktadır (5). Bu nedenle pandemi sürecinde immunoterapiye yeni başlanacak yada tedavisinin ilk aylarında olan hastalara daha fazla dikkat etmek gerekmektedir. Diğer önemli nokta ise immunoterapiye daha iyi yanıt veren hastalarda daha fazla sitokin salınım sendromu riski vardır (6). Bu hasta grubu covid-19 enfeksiyon durumunda sitokin salınım sendromu açısından risk oluşturabilir. 

Sonuç olarak immunoterapi ilişkili pnömonit ve sitokin salınım sendromu ile ilgili bazı çekinceler var iken, diğer taraftan immunoterapi alan kanser hastalarının kemoterapi nedeniyle immunsupresif olan kanser hastalarına göre daha immunkompetan bir bağışıklık sistemine sahip olacaklardır. Bu nedenle immunoterapi alan kanser hastalarının kemoterapi ve diğer hedefli tedavi alan kanser hastalarına göre covid-19'dan etkinlenme olsalığı daha düşük olabilir. Mevcut bilgiler ışığında, İmmunoterapi alan kanser hastalarının tedaviye başlanması ve devam edilmesi konusunda genelleme yapmak yerine, hasta bazlı hastanın mevcut komorbiditeleri ve hastanın immunoterapiden göreceği fayda da göz önünde bulundurularak karar verilmelidir.