Fibromiyalji, Sinir Sistemi ve Sitokinler

Ağrının kronik olarak değerlendirilebilmesi için 3 ay veya daha üzün süredir devam ediyor olması gerekmektedir. Kronik ağrı sendromları, ağrının kapsadığı alana göre lokalize veya jeneralize olarak da iki gruba ayrılmaktadır. Bu sınıflamalar dahilinde fibromiyalji (FM) etiyolojisi kesin olarak bilinmeyen, patofizyolojisi ise halen tam olarak açıklanamamış bir jeneralize kronik ağrı sendromudur¹. 

20-55 yaş arası kadınlarda kronik yaygın muskuloskeletal ağrının en sık görülen sebebi fibromiyaljidir. ABD’deki prevelansı çalışmalarda %2-3 olarak raporlanmıştır^2-4. Birleşik Krallık’ta ise kronik yaygın ağrının toplumdaki prevalansı %12,5 ile %16,1 arasında değişmekle birlikte, FM’nin toplumdaki prevalansı %5,4 olarak raporlanmıştır[5]. Ülkemizde 20 – 64 yaş arası 1930 kadın ile yapılan bir çalışmada FM prevalansı %3.6 olarak saptanmıştır. Çalışmanın alt analizlerinde prevalansın 50 – 59 yaş grubunda en yüksek olduğu (%10.1) belirtilmiştir[6].

Çoğu zaman sağlıklı görünen, fizik muayenede yumuşak doku hassasiyeti dışında bulgusu olmayan, laboratuvar ve görüntülemenin normal olduğu bir hasta grubu olan FM diğer kronik ağrı semptomları gibi klinisyen için tanısı ve yönetimi açısından oldukça zor bir tablodur. Kadınlarda erkeklerden daha sık olmakla birlikte hem çocuk hem de erişkin yaş grubunda görülebilmektedir⁷. 50 – 59 yaş aralığı FM prevalansının en yüksek görüldüğü yaş grubu olarak saptanmıştır⁸. Muskuloskeletal ağrının yanında yorgunluk, uyku bozuklukları, bilişsel sorunlar, migren, irritabl bağırsak sendromu bu hastalarda oldukça sık eşlik etmekte ve hayat kalitesi üzerinde ciddi etkileri olabilmektedir[9]. Ağrının süresi, yoğunluğu, değişimi veya karakteri, hastanın kullandığı ilaçlar, beslenme ve vücut kitle indeksi durumu, ilişkili depresyon vb. ile ilgili ayrıntılı çalışmaların eksikliği hastaların bütünsel değerlendirilmesini zorlaştırmaktadır. Tedavide ağrının giderilmesi, dinlendirici uykunun artması ve fiziksel fonksiyonların iyileşmesi hedeflenmektedir. Bunu sağlayabilmek için FM hastalarının multidisipliner bir yaklaşım ile yönetilmesi gerekmektedir¹⁰.

FM 20. yy başlarında sadece kas ve eklem özelinde bir bozukluk olduğu yönündeki görüşü yansıtır şekilde fibrozit olarak isimlendirilmiştir. FM’nin etiyolojisini ortaya çıkarmak adına yapılmış olan kas fonksiyonu ölçümlerine, efor sırasında yapılan güç parametrelerine ve laktat üretimine bakılan, gerilme sonrasındaki kas ağrısı gibi çok da moleküler düzeyde olmayan ölçümlerde aşikâr bir organik etiyolojinin gösterilememiş olması, merkezi sinir sistemi kaynaklı bir sensitizasyon fikrini doğurmuştur.^11,12. FM hastalarının ağrı şiddetini daha  yüksek algıladıkları(temporal summation of pain) ¹³, hastaların ağrılı uyarı sonrasında verilen ikinci bir ağrılı uyaranı normalde daha az algılamaları gerekirken eşit seviyede algıladıkları(endojen ağrı inhibisyonunun bozulması)^14,15, hastalarda opioid reseptörlerinde periferde artış ve merkezde azalmanın olduğunu^16,17 gösteren çalışmalar ve yapılmış olan merkezi sinir sistemi görüntülemelerindeki değişiklikler merkezi sinir sistemi(MSS) kaynaklı bir sensitizasyonu destekleyen kanıtlardır^18,19.

FM’nin ve yaygın ağrı sendromlarında ailevi yatkınlık ile ilişkili olduğu yönünde bazı biyolojik ve gözlemsel çalışmalar mevcuttur. Bir çalışmada FM tanılı 1. derece akrabası olan hastalarda FM sıklığı Romatoid artrit(RA) tanılı 1. derece akrabası olan hastalardan 8,5 kat fazla bulunmuştur^20,21. Yapılan bir genom çalışmasında FM hastalarında çoğu ağrı ile ilişkili 421 tane genin ekspresyonunda farklılıklar olduğunu saptamışlardır²².

Fibromiyalji güncel veriler ışığında multifaktoriyal ve karmaşık bir hastalık olarak karşımıza çıkmaktadır. Nöroinflamasyon boyutu ile ele alındığında, fibromiyalji hastalarının MSS’de yaşanan remodelling, bunun sonucu gerçekleşen ‘zararlı’ nöroplastik değişiklikler ve ağrıya karşı sensitizasyon altta yatan düşük düzeyli kronik bir inflamatuar sürecin sonucu olabilir gibi gözükmektedir^1,19. Hem pro-inflamatuar hem de anti-inflamatuar sitokinlerin karşılıklı hücresel iletişimde etkili olduğu karmaşık ilişkilerin, ağrının patofizyolojisinde rol oynadığı halihazırda bilinen bir fenomen iken²³, fibromiyaljinin inflamatuar ağrı süreçlerinden ayrı tutulması hastalığın sınırlı bir anlayışına sebep olacaktır. Fibromiyalji hastalarında periferik kanda inflamasyonda rol oynayan sitokinlerin seviyelerini sağlıklı popülasyonla karşılaştırılan çeşitli çalışmalarda artmış pro-inflamatuar ve azalmış anti-inflamatuar sitokinler raporlanmıştır^24-27. Yapılan çalışmalarda FM ile bazı sitokinlerin seviyeleri arasında bağlantı saptanmıştır. Bu çalışmalarda yüksek IL-6, IL-8 ve IL-1RA seviyelerinin yükseldiği, bunun sonucunda P maddesi ekspresyonunun upregüle olduğu ve ağrı eşiğinin azaldığı tespit edilmiştir.²⁸. Şimdiye kadarki veriler ışığında FM hastalarının sağlıklı kişilere göre farklı bir sitokin profiline sahip olduğu söylenebilmektedir. Ancak, çeşitli sitokin seviyeleri ile ağrının başlangıcı veya ilerlemesi arasında kronolojik bir ilişki kurmak ve ayrıca hastanın bireysel özelliklerini hesaba katmak çok zordur. Kronik ağrı sendromları için potansiyel terapötik hedefler olarak sitokinlerin tanımlanmasını sağlayabilecek, fibromiyalji ile ilişkili hem proinflamatuar hem de anti-inflamatuar sitokinlerin rolünü değerlendiren, yüksek kaliteli çalışmalara ihtiyaç vardır²⁹.