Üye Girişi

Sağlık profesyonellerine özel hazırlanmış içeriklere erişebilmek için giriş yapmanız gerekmektedir. Henüz üye değilseniz lütfen üye ol seçeneğine tıklayın.

Giriş Yap Üye Ol
Şifremi Unuttum
Medikaynak Search
Üye Ol Üye Giriş
Medikaynak Menü
Üye Olun / Giriş Yapın Medikaynak Icon
Artboard
Medikaynak Rxmediapharma

Pandemide Romatolog Olmak

Paraneoplastik sendromlar, kitle etkisi veya metastaz haricindeki yollarla malignitelerin neden olduğu hastalıklardır.  Kanserli hastaların yaklaşık olarak %10'unda ortaya çıkar. Tümörün ilk belirtisi olabileceği gibi şiddeti hastadan hastaya değişmektedir. Paraneoplastik romatizmal sendromlar: hematolojik kanserler, lenfoproliferatif hastalıklar ve solid tümörler ile ortaya çıkabilir. Özellikle hastanın ileri yaşta olması, tedaviye yetersiz yanıt alınması, hastalığın seyrinde atipik belirtilerin ortaya çıkması paraneoplastik sendromları akla getirir1-4

Bu sendromlardan biri karsinomatöz poliartrittir(KP). Tümör esnasında gelişen klinik bir durumdur. Romatoid artrit ile karışabilir. El, el bileğinden ziyade alt ekstremite eklemlerinde asimetrik tutulum görülmesi, Romatoid faktör(RF) ve anti–siklik sitrüllenmiş peptid(CCP) antikorlarının negatif olması, romatoid artritin genellikle 40-59 yaş arasındaki kadınlarda gözlenmesi önemli ayırıcı kriterler olmasına rağmen kesin ayrımı sağlamaz. Orofarenks, özofagus, akciğer, mide, kolon, over, pankreas, memenin solid tümörleri ve lenfoproliferatif hastalıklar KP ile ilişkilendirilmiştir. Tümör tedavisi ile regrese olması önemli bir özelliktir1, 3, 6-8. Neoplastik hastalıkların seyrinde myopatide görülebilir. Dermatomiyozit(DM), malignitelerle ilişki açısından ön plana çıkmaktadır. Amiyopatik DM, bu açıdan oldukça dikkat edilmesi gereken klinik bir antitedir. 50 yaşın üzerinde tanı, hızlı ilerleyen seyir, erkek cinsiyet, şal belirtisi, distal güçsüzlük, tedaviye cevapsızlık, lökositoklastik vaskülit, akciğer tutulumu olmaması ve kreatin kinaz, C-reaktif protein, sedimentasyon artışı, anti-p155-140 antikor pozitifliği malignite işareti olabilir. Tümör  tedavisi ile ilişkili miyopati ve kutanöz bulgular geriler1, 9. Bu iki örnektede görüldüğü gibi paraneoplastik süreçlerde artrit,  reyno fenomeni, myopati, ateş, vaskülit, orbital çukurda ödem, kutanöz tutulumlar gibi pek çok romatolojik semptomlarla hasta başvurabilir. Diğer taraftan sedimentasyon, C-reaktif protein, anti-jo-1 antikor gibi testlerin pozitifliği ve/veya yüksekliği görülebilir. Bu durum romatologun tanı ve ayırıcı tanıda zorlanmasına sebep olabilir1

Her ne kadar paraneoplastik sendromlar nadir gözlenen hastalıklar olsa da bir romatologun klinik seyirdeki farklılıklar hakkında bilgi sahibi olması önemlidir; çünkü romatolog tarafından hastanın tanıya yönlendirilmesi ve zamanında tedavi alması hayat kurtarıcı olacaktır. Romatologlar, paraneoplastik sendromlar dışında birçok hastalıkta da tanı ayrımı konusunda sorumluluk almakta ve diğer hekimlere büyük destek sağlamaktadır.  2019 yılı sonunda ortaya çıkan ve tüm dünyayı etkileyen bir pandemiye yol açan COVID-19 hastalığında da romatologlara yine benzer bir sorumluluk düşmüştür. COVID-19 vakaların da görülen semptomların bir kısmı romatolojik hastalıklarda görülen semptomlar ile aynıdır; bu da hem romatizmal hastalığa sahip kişilerin COVID-19 tanısında hem de normal COVID-19 vakalarının tanısında çeşitli zorluklara yol açabilmektedir.

SARS-CoV-2 enfeksiyonunda, ateş, nefes darlığı, öksürük (balgamlı veya balgamsız), baş dönmesi, boğaz ağrısı, burun tıkanıklığı, burun akıntısı, eklem ağrısı, halsizlik, yorgunluk, kas ağrısı, balgam çıkarma, hemoptizi, ishal, karın ağrısı, kusma, göğüs ağrısı gibi semptomlar görülür. Halsizlik, yorgunluk ve eklem ağrısı gibi semptomlar aynı zamanda romatizmal hastalıklarda da sıklıkla karşılaşılan semptomlardır. 2019 koronavirüs hastalığında(COVID-19) indüklenen proinflamatuar sitokinlerin paterni, romatoid artrit (RA) ile benzerlik gösterir. Bununla birlikte, şiddetli akut solunum sendromu koronavirüs 2 (SARS-CoV-2) enfeksiyonda kas-iskelet sistemi semptomları genellikle akuttur, kendi kendini sınırlar ve artrit nadir görülen bir semptomdur. Otoimmün hastalıkların gelişiminde viral enfeksiyonların rolü bilinmektedir. Grip salgınından sonra gözlenen tip 1 diyabet, IgA vasküliti ve antifosfolipid antikor sendromunu örnek olarak verilebilir.10,11

COVID-19 ile tanı karışıklığına yol açan romatolojik hastalıklardan biri de sistemik lupus eritematozustur (SLE). SLE hastalarında görülen proteinüri, lenfopeni, anti-nükleer antikor (ANA) pozitifliği nadir de olsa COVID-19 hastalarında da görülebilmektedir12. Ayrıca her iki hastalıkta da öksürük, ateş ve dispne karşılaşılan başlangıç semptomları olabilmektedir. Lupus pnömonisi, lupus hastalarının %1-4’ünde görülse de ciddi bir tablodur ve enfeksiyöz etiyolojiler ya da akut respiratuar distres sendromu ile karıştırılmaması gerekmektedir13. COVID-19 pandemisi döneminde bir hasta bu semptomlar ile başvurduğunda odak COVID-19 olduğu için bu hastalar gözden kaçırılabilmekte ve COVID-19 hastaları ile aynı serviste yatırılabilmektedir. Bu durum aldıkları tedaviler nedeniyle bağışıklık sistemi baskılanmış olan bu hastalar için tehlike oluşturmaktadır. Benzer bir tablo da erişkin başlangıçlı still hastalığı (EBSH) için geçerlidir. Sistemik hiperinflamasyon ve sitokin fırtınası hem COVID-19 hem de EBSH patogenizinde rol almaktadır. Her iki hastalığın da başlangıç semptomlarında bulunan ateş, boğazda hassasiyet ve artralji gibi semptomlar tanı karışıklığına yol açabilmektedir14. EBSH hastalarında da lupusta olduğu gibi yanlış COVID-19 tanısı alma ihtimali bulunmaktadır. 

Pandemi döneminde hekimlerin odağı COVID-19 olduğu için ateş, halsizlik, eklem ağrısı gibi semptomlar ile başvuran hastalar otomatik olarak COVID-19 hastası gibi değerlendirilmektedir. Ancak bazı romatizmal hastalıkların da aynı klinik semptomlar ile prezente olabileceğini akılda tutmak gerekmektedir. Genellikle romatizmal hastaların bağışıklık sistemi de kullanılan ilaçlar nedeniyle baskılanmış olduğu için  bu tarz durumlar hastalar için risk oluşturmaktadır. Bu hastaların COVID-19 hasta servisine alınması hastalar için risk oluşturmaktadır. Hekim olarak otomatik şartlanmalardan uzaklaşıp her hastayı tamamen objektif bir şekilde değerlendirmek önemlidir. COVID-19 döneminde tanıdan tedaviye çeşitli noktalarda büyük sorumluluklar almış romatologlar, bu gibi durumların da farkında olmalı, bu hastaların en kısa sürede doğru tanı ve tedaviyi almasını sağlamalıdır. Elbette bu dönemde aldıkları sorumluluklar nedeni ile yorulmuş olan romatologlar için bu da ek bir sorumluluk ve zorluk olacaktır.

Yazarın önceki yazılarıYAZAR HAKKINDA  


Doç.Dr. Adem Küçük

YAZAR HAKKINDA  
Medikaynak Referanslar

  1. Khan F, Kleppel H, Meara A. Paraneoplastic Musculoskeletal Syndromes. Rheum Dis Clin North Am. 2020 Aug;46(3):577-586. 
  2. Jameson JL, Longo DL. Paraneoplastic syndromes: endocrinologic/hematologic. In: Jameson JL, Fauci AS, Kasper DL, et al, editors. Harrison’s principles of inter- nal medicine. 20th edition. New York: McGraw-Hill Education; 2018. 
  3. Vaseer S, Chakravarty EF. Musculoskeletal syndromes in malignancy. In: Kelley and Firestein’s textbook of rheumatology. 10th edition. Philadelphia, PA: Saun- ders/Elsevier; 2017. p. 2048–65, e2046. 
  4. Schoen FJ, Mitchell RN. Neoplasia. In: Robbins & Cotran pathologic basis of disease. 9th edition. Philadelphia, PA: Saunders/Elsevier; 2015. p. 265–340. 
  5. Kisacik, B. et. al. (2014), Diagnostic dilemma of paraneoplastic arthritis: case series. Int J Rheum Dis, 17: 640-645.
  6. Gamage KKK, Rifath MIM, Fernando H. Migratory polyarthritis as a paraneoplas- tic syndrome in a patient with diffuse large B cell lymphoma: a case report. J Med Case Rep 2018;12(1):189. 
  7. Zupancic M et al. Migratory polyarthritis as a para- neoplastic syndrome. J Gen Intern Med 2008;23(12):2136–9. 
  8. Watson GA et al. Migrating polyarthritis as a feature of occult malignancy: 2 case reports and a review of the literature. Case Rep Oncol Med 2015;2015:934039. 
  9. Ponyi A et al. Cancer-associated myositis: clinical fea- tures and prognostic signs. Ann N Y Acad Sci 2005;1051(1):64–71. 
  10. Baj J et. al. COVID-19: Specific and Non-Specific Clinical Manifestations and Symptoms: The Current State of Knowledge. J Clin Med. 2020 Jun 5;9(6):1753.
  11. De Morais Palma Crivelenti LR et. al. Chronic arthritis related to SARS-CoV2 infection in a pediatric patient: A case report. Braz J Infect Dis. 2021 May 14:101585.
  12. El Aoud et. al.(2020). COVID-19 Presenting as Lupus Erythematosus-Like Syndrome. Disaster medicine and public health preparedness, 1–4. Advance online publication. 
  13. Kichloo, A. et. al. (2020). COVID-19 and Acute Lupus Pneumonitis: Diagnostic and Treatment Dilemma. Journal of Investigative Medicine High Impact Case Reports, 8, 232470962093343. 
  14. Meng, J. et. al. (2021). Cytokine Storm in Coronavirus Disease 2019 and Adult-Onset Still's Disease: Similarities and Differences. Frontiers in immunology, 11, 603389.