Romatoid Artrit Hastalığı Aktivitesini Etkilemede Diyetin Rolü

Romatoid Artrit (RA) tedavisindeki ilerlemelere rağmen remisyon oranları hala düşüktür. Hastaların yaklaşık %50'si, muhtemelen daha iyi hastalık kontrolü elde etmek amacıyla, alışılmışın dışında tedaviler ve diyetler denemektedirler. Bununla birlikte, bağırsak mikrobiyomunun RA hastalığı aktivitesini etkilemedeki rolüne ilişkin anlayışımız artmış ve diyetin bağırsak bakterilerini ve dolayısıyla RA hastalığı aktivitesini etkileyebileceği varsayımlarına yol açmıştır¹.

Gastrointestinal mikrobiyom ve bağışıklık sistemi arasındaki bağlantı iyi kurulmuştur ve biri diğerinin aktivitesini etkileyebilir. Bağırsak mikrobiyotası, RA gibi sistemik inflamatuar hastalıkların patogenezinde önemli bir rol oynar. Etkiye potansiyel olarak değişen epitel ve mukozal geçirgenlik ve yerli mikrobiyotaya karşı bağışıklık toleransı aracılık eder. Değişen yaşam tarzı ve beslenme alışkanlıkları nedeniyle mikrobiyomda meydana gelen değişiklikler, immünolojik dengesizliklere yol açmıştır. Bu dysbiosis, RA ve inflamatuar bağırsak hastalığı gibi durumlarda immünolojik hasarı etkileyebilir².

Kronik inflamasyon, RA'lı hastalarda aterom oluşumunu indükleyebilen endotel hücre aktivasyonunu ve vasküler disfonksiyonu destekler. Aterojenik mekanizmaların varsayılan aracıları arasında TNF, IL-1, IL-17 gibi sitokinler ve C reaktif protein ve serum amiloid P bileşeni gibi akut faz reaktanları yer alır. Bu mekanizmalar, RA hastalarında yüksek kardiyovasküler hastalık riskini potansiyel olarak açıklamaktadır. Vasküler disfonksiyon ve RA'da paylaşılan bir başka inflamatuar mekanizma, artan trombosit sayılarını ve yüksek seviyelerde trombosit mikropartiküllerini (PMP'ler) içerir. PMP'ler RA'daki inflamasyonu güçlendirmek için sinovyal fibroblast sitokin yanıtını indükler³.

Akdeniz Diyeti ve RA

Akdeniz diyeti büyük ölçüde, sınırlı et tüketimi olan bitki kaynaklarından elde edilen gıdaların tüketimine dayanmaktadır. Ana yağ kaynağı az miktarda şarap ve zeytinyağıdır. Akdeniz diyetinin romatizmal hastalıklardaki rolü, omega-3 çoklu doymamış yağ asitleri ve vitaminlerinin antiinflamatuvar ve koruyucu özelliklerinden kaynaklanmaktadır. Oleik asit ve olecanthal gibi zeytinyağı bileşenleri doğal antiinflamatuvar özelliklere sahiptir ⁴.

RA'da Akdeniz diyetinin faydalarına dair çelişkili kanıtlar var. Bazı çalışmalar RA'da Akdeniz diyeti ile ağrı ve hastalık aktivitesinde azalma olduğunu bildirmiştir. RA'lı  hastada yapılan 12 haftalık randomize bir çalışmada, Akdeniz diyeti müdahalesi, hastalık aktivitesinde azalma  (DAS28) ile ölçülmüştür, fiziksel fonksiyonda iyileşme (HAQ) göstermiştir. Bu sonuçlar kısmen Akdeniz diyeti sırasında antioksidan açısından zengin yiyeceklere atfedilebilir ⁵.

Flavanoidler / İzoflavonlar ve RA

Flavonoidler, bitkilerde ve mantarlarda yaygın olarak bulunan bir grup fenolik bileşiktir. Flavanoidlerin antioksidan, antimikrobiyal ve antiinflamatuvar özellikleri, bu ajanların ateroskleroz, romatoid artrit ve diğer inflamatuar durumlardaki rolünü açıklamaktadır. RA'da flavanoidlerin faydaları için kesin mekanizmalar belirsizdir . Soya fasulyesinden elde edilen başlıca aktif bileşik olan genistein, anti-inflamatuar, anti-anjiyogenez, anti-proliferatif, antioksidan, immünomodülatör, ağrı kesici ve eklem koruma özelliklerine sahiptir. Genisteinin, RA'nın fibroblast benzeri sinoviyositlerinde IL-1β, TNF-α veya EGF ile indüklenen proliferasyonu ve MMP-9 ekspresyonunu inhibe ettiği gösterilmiştir. Ek olarak, genisteinin, ERK yolağının inhibisyonu yoluyla insan mast hücre aktivasyonunda proinflamatuar sitokinleri inhibe ettiği ve sıçanlarda serum paraoksonaz aktivitesini ve lipid profillerini iyileştirdiği gösterilmiştir ⁶.

RA'da Glutensiz Diyetler

Bağırsaklardan türetilen bir antijen olan glüten, çölyak hastalığı ve RA'da immünolojik bir tetikleyicidir. Çölyak hastalığında sistemik bağışıklık tepkisi bağırsak dışındaki bölgelere yönlendirilebilir. Bağırsaktan türetilen antijenler, RA'da bağışıklığın temel başlatıcıları ve itici güçleridir. Paylaşılan bu immünolojik mekanizmalar, çölyak hastalığı ve RA'nın birlikte ortaya çıkışını açıklamaktadır. Mevcut kanıtlar sonuçsuz olsa da, glutensiz diyet RA hastalarında faydalarla ilişkilendirilmiştir. RA hastalarında 1 yıllık glutensiz vegan diyetinin β-laktoglobulin ve gliadin antikor düzeylerini ve hastalık aktivitesini önemli ölçüde azalttığı gösterilmiştir. RA hastaları üzerinde yapılan randomize bir çalışmada, glütensiz vegan diyet, LDL ve oxLDL seviyelerinde azalma ve fosforilkoline karşı doğal ateroprotektif antikorlar dahil olmak üzere potansiyel olarak ateroprotektif ve antiinflamatuvar değişiklikler gösterdi ⁷.

Elemental Diyet ve RA

Elemental diyet, amino asitler (tam protein içermez), mono / di-sakaritler ve orta / uzun zincirli trigliseritler içerir. Bunlar vitaminler ve eser elementlerle desteklenir. Bir pilot çalışmada, aktif romatoid artritli hastalarda rastgele bir temel diyet  veya 15 mg / gün oral prednizolon  ile 2 haftalık tedaviye ayrıldı. Bu çalışmada elemental diyet, RA'da şişmiş eklem skoru dışında sübjektif klinik parametreleri iyileştirmede günde 15 mg oral prednizolon kürü kadar etkiliydi. Sabah erken sertlikte, ağrıda (VAS skoru) ve Ritchie artiküler indeksinde %20'den fazla iyileşme, elemental diyet grubunun %72'sinde ve prednizolon grubunun %78'inde meydana geldi. Bununla birlikte, tüm hastalar elemental diyetten fayda görmez ve bu sadece RA'lı seçilmiş hastalar için ayrılabilir ⁸.

Vegan ve Eliminasyon Diyetleri ve RA

Bazı çalışmalar RA'da vegan diyetinin faydalarını göstermiştir.Vegan diyetin faydaları antioksidan bileşenler, laktobasiller ve lif ve bağırsak florasındaki potansiyel değişiklikler olarak açıklanabilir , Orta ila şiddetli RA'lı hastaları içeren, 4 haftalık, çok az yağlı (yaklaşık %10) vegan diyetle semptomlarda önemli düşüşler bildirdi. 4. haftada, ağırlık ve RA semptomatolojisinin tüm ölçümleri, sabah tutukluğu süresi hariç önemli ölçüde azaldı. Eritrosit sedimantasyon hızı değişmeden kalırken, C-reaktif protein ve RA faktöründe önemli bir azalma olmamıştır ⁹.

Sağlığa yönelik süt ürünlerinin belirlenmiş faydaları göz önüne alındığında, RA'lı hastaların diyetinde süt ürünlerinin mutlak eliminasyonu için yeterli kanıt yoktur. RA'da semptomların kontrolü için süt ürünlerinin diyetten tamamen çıkarılması önerilmemektedir. Bununla birlikte, süt ürünlerinin sürekli kullanımına ilişkin çelişkili kanıtlar vardır. Gıda duyarlılıkları ile ilişkili semptomların çalışıldığı kontrollü bir çalışmada diyet eliminasyonu ve modifikasyonu ile RA'nın belirti ve semptomlarında geçici iyileşme gösterdiler. Bu çalışma sırasında, hastalar oruç tutarken veya ciddi şekilde kısıtlanmış bir diyet uyguladıklarında, hastaların semptomları önemli ölçüde iyileşti. Bununla birlikte, hastalar diyete yeniden süt verildiğinde, ağrı, şiş ve hassas eklemlerde ve sertlik dönemleri yaşandı¹⁰.

Çoklu Doymamış Yağ Asitleri ve RA

Uzun süreli balık alımının ve diğer uzun zincirli n-3 çoklu doymamış yağ asitlerinin (n-3 PUFA'lar) RA gelişimi için koruyucu olduğu bildirilmiştir. RA'lı kadınlarda  yapılan ileriye dönük bir çalışmada, uzun zincirli n-3 PUFA'ların (> 0.21 g / gün) diyetle alımı RA geliştirme riskinde % 35 azalma ile ilişkilendirilmiştir.Sürekli olarak > 0.21 g / gün'lük uzun süreli alım, % 52  azalmış risk ile ilişkilendirildi.

Bazı çalışmalar RA'da semptomları, hassas eklem sayısını, sabah sertliği süresini ve NSAID gereksinimini iyileştirmede değerli bir terapötik seçenek olarak ω-3 PUFA desteğinin rolünü desteklemektedir. ω-3 çoklu doymamış yağ asitleri lökotrien B4 seviyesini düşürdü¹¹.

Probiyotikler ve RA

Güncel kanıtlar, RA'da yardımcı tedavi olarak probiyotiklerin rolünü desteklemektedir.  Probiyotik takviyesi, serum yüksek hassasiyetli C-reaktif protein seviyelerini, hassas ve şişmiş eklem sayılarını, genel sağlık skorunu ve DAS28'i düşürdü. Çalışmanın sonunda, probiyotik grup lehine IL-10, IL-12 ve TNF-α değişiklikleri için müdahale ve plasebo grupları arasında önemli bir fark gözlendi. Probiyotik tedavi herhangi bir yan etki ile ilişkili değildi ¹².

RA'da plaseboya kıyasla probiyotiklerle proinflamatuar sitokin IL-6 düzeylerinde bir azalma tespit etti . Bununla birlikte, hastalık aktivite skorunda probiyotikler ve plasebo arasında bir fark yoktu . RA'da probiyotiklerin klinik etkisi belirsizliğini korudu.Etkiyi kanıtlamak için yüksek kaliteli randomize kontrollü çalışmaların gerekli olduğu sonucuna varmışlardır. Probiyotikler, mikrobiyom ile olası etkileşimler nedeniyle RA'da çekici bir terapötik strateji oluşturur, ancak etkilerinin girişimsel çalışmalarda doğrulanması gerekir¹³.

Alkol ve RA

RA'da artan alkol tüketimi sıklığı hastalığın şiddeti ile ilişkilidir. RA'da alkol CRP, DAS28-CRP, ağrı VAS, modifiye HAQ ve radyografik hasar (Larsen skoru) üzerinde olumsuz etkilere sahiptir. 615 RA hastasında yapılan prospektif bir gözlemsel çalışmada benzer ilişkiler bildirilmiştir. Aksine, Västerbotten Müdahale Programı (VIP) kohortunda alkol RA riski ile ilişkili değildi¹⁴.

Metotreksat ile tedavi edilen RA hastalarında alkole bağlı hepatotoksisite riskleri artabilir. Bununla birlikte, haftalık <14 birim alkol tüketimi, bu hastalarda artmış transaminaz riski ile ilişkili görünmemektedir. Mevcut kanıtlar, RA'lı hastaların alkol tüketimini ortadan kaldırması veya çok küçük miktarlarla sınırlaması gerektiğini göstermektedir. Orta derecede alkol alımının yararı ve güvenliği klinik çalışmalarda değerlendirilmelidir¹⁵.

D Vitamini Takviyeleri ve RA

D vitamini ve RA arasındaki ilişki karmaşıktır çünkü vitamin, RA'nın patofizyolojisinde immünolojik ortamda kanıtlanmış bir role sahiptir. RA hastalarında D vitamini eksikliği yaygındır. COMORA Çalışması, RA'da farklı ülkelerde ve farklı enlemlerde düşük D vitamini seviyelerini doğruladı. Düşük D vitamini seviyeleri, artmış hastalık aktivitesi ve kortikosteroid dozu ve RA'da komorbiditelerle ilişkilendirilmiştir. Bununla birlikte, D vitamini takviyesinin RA'da hastalığı değiştirici bir etkisi yoktur¹⁶.

D vitamini, muhtemelen RA'da rol oynayan IL-17 + ve IFNy + T hücrelerinin baskılanmasına bağlı olarak güçlü anti-inflamatuar etkilere sahiptir. Bununla birlikte, RA'da sinoviyal sıvıda bulunan T hücreleri, D vitaminine karşı azalmış bir duyarlılık göstermiştir. Sinovyal sıvıda bellek T hücrelerinde D vitaminine yanıtın restorasyonu, RA'da araştırılması gereken olası bir tedavi stratejisini temsil etmektedir. Steroid tedavisi altında aktif RA'lı hastalar osteoporozu önlemek için kalsiyum ve D vitamini takviyesine ihtiyaç duyabilir¹⁷.

Anti Oksidanlar ve RA

RA'da oksidatif streste belirgin bir artış vardır. RA'lı hastalar reaktif oksijen türlerinin oluşumunda, lipid peroksidasyonunda, protein oksidasyonunda, DNA hasarında ve antioksidan savunma sistemlerinin aktivitesinde belirgin artış gösterir.

RA'da yapılan bir çalışmada, günlük 50 μg selenyum, 8 mg çinko, 400 μg A vitamini, 125 mg C vitamini ve 40 mg E vitamini takviyesi, RA'da klinik sonuçları iyileştirdi ve oksidatif stresi hafifletti. Bu çalışmada, hastalık aktivitesinde önemli bir gelişme oldu, ancak ağrılı ve şişmiş eklemlerin sayısında değişikli olmadı.Başka bir çalışmada, A ve C vitamini gibi antioksidan vitaminlerle veya selenyum ve çinko gibi eser elementlerle takviye, RA'daki hastalık aktivitesi üzerinde kanıtlanmış bir etkiye sahip değildi.

Düşük serum selenyum seviyeleri ile RA arasında önemli bir ilişki vardır . RA'da serum bakır seviyelerinin hastalık aktivitesi ile pozitif korelasyonlu olduğu bildirilmiştir¹⁸.

Obezite ve RA

Obezitenin RA'da remisyon sağlama ve sürdürme olasılığını azalttığı bildirilmiştir. Obez olmayanlarla karşılaştırıldığında, RA'lı obez hastalar 28 eklemde daha kötü Hastalık Aktivite Skorlarına veya Hastalık Aktivite Skorlarına, hassas eklem sayılarına, inflamatuar belirteçlere, hasta genel değerlendirme skorlarına, ağrı skorlarına ve fiziksel fonksiyon skorlarına sahiptir. Obezite RA'da artmış mortalite ile ilişkili olmamasına rağmen, obeziteyi önlemek ve tersine çevirmek için müdahaleler RA'da sonuçların ve yaşam kalitesinin iyileştirilmesine yardımcı olabilir¹⁹.

Özetle, hastalarımıza RA'da diyetin sınırlı bir rolü olduğunu söylesek de, bazı diyetler bazı hasta gruplarına yardımcı olabilir. Bununla birlikte, mevcut kanıtlar RA'da farmakoterapi yerine diyet müdahaleleri oluşturmamaktadır. Sınırlı veya döngüsel oruç tutma, vegan, Akdeniz diyetleri veya süt ürünleri ve glütenin ortadan kaldırılması, hepsi bir rol oynar gibi görünmektedir, ancak bu diyetleri uzun vadede sürdürmek zordur. Disbiyoz, RA'da kilit bir faktördür ve diyet, bağırsak mikrobiyomunu etkileyebilir ve belki de RA hastalığı aktivitesi, diyet ve bağırsak bakterilerinin değiştirilmesi yoluyla manipüle edilebilir. Bunun için kanıt sınırlı olmasına rağmen probiyotiklerin bir rolü olabilir. D vitamini, kalsiyum veya balık yağı içeren takviyeler, belirtildiği yerlerde yararlı olabilir.