Romatoid Artrit, Stres ve Sars-CoV-2

Çin'in Wuhan kentinde Aralık 2019'da başlayan COVID-19 pandemisi, dünya üzerinde hızla yayılmaya ve halk sağlığı için ciddi bir tehdit oluşturmaya devam etmektedir. Şu ana kadar kesin bir tedavisi bulunamamakla birlikte aşı çalışmaları yoğun bir şekilde sürmektedir. SARS-CoV-2, oldukça patojenik ve bulaşıcı bir koronavirüstür. Esas olarak solunum damlacıkları ve yakın temas yoluyla yayılır. Artan klinik veriler, sitokin fırtınasının COVID-19 şiddeti ile ilişkili olduğunu ve aynı zamanda COVID-19'dan ölümün önemli bir nedeni olduğunu göstermektedir¹.

COVID-19 patogenezinde ana unsurlar: yüksek seviyelerde interlökin-6 (IL-6), interlökin-1βeta(IL-1β), tümör nekroz faktörü-alfa (TNF-α), kemokin (CC-motif) ligand 2 (CCL2) ile sitokin fırtınası ve granülosit-makrofaj koloni uyarıcı faktördür(GM-CSF). SARS-CoV-2, monositleri, makrofajları, T hücrelerini, dendritik hücreleri, mast hücrelerini, nötrofilleri aktive edebilir ve nihayetinde akciğerde sitokin fırtınasına neden olabilir. Ayrıca COVID-19, mast hücrelerini, nöronları, glial hücreleri ve endotelyal hücrelerini aktive edebilir. COVID-19; şiddetli nörovasküler hasar, kan-beyin bariyeri bozulması, intrakraniyal proinflamatuar sitokinlerde artış ve beyinde endotel hücre hasarını içeren nörolojik bozukluklara neden olabilir. SARS-CoV-2 enfeksiyonu, psikolojik strese ve nöroinflamasyona neden olabilir. Sonuç olarak COVID-19, mast hücre aktivasyonunu, psikolojik stresi, sitokin fırtınasını ve nöroinflamasyonu tetikleyebilir².

SARS-CoV-2 virüsü ile bireyin bağışıklık sistemi arasındaki yakın etkileşim, COVID-19 hastalığında çeşitli klinik tabloların gelişmesine neden olmaktadır. Tat alamama, koku duyusunda kayıp, diyare, kuru öksürük, başağrısı, ateş, dispne, akut solunum sıkıntısı, interstisyel pnömoni, aritmi, taşiaritmi, ciltte döküntü, konjuktivite neden olduğu gibi sitokin fırtınasına sebep olması ile bağlantılı olarak dissemine intravasküler koaguasyon, pulmoner emboli, ayrıca myalji, artralji, romatoid artrit ve vaskülit gibi bir takım romatolojik hastalıkların kliniğine benzer tablolara neden olabilmektedir. Tedavide antiviraller yanında hidroksiklorokin, anti-sitokin tedaviler ve dexametazon gibi antiromatizmal tedavide kullanılan ilaçların denenmesi ilginçliğini korumaktadır. SARS-CoV-2 virüs klirensi için adaptif bağışıklık sisteminin tepkimesi gerekliyken, makrofajlar gibi doğuştan gelen bağışıklık hücreleri bazı durumlarda hastalığın ilerlemesine sebep olabilir. Makrofajların, COVID-19 hastalığında aşırı inflamasyona katkıda bulunabileceklerini düşündüren önemli bir neden de IL-6 düzeyindeki artıştır. Normalde viral enfeksiyonlarda görülmeyen ancak COVID-19 hastalığının seyri sırasında görülen yüksek serum CRP seviyelerini, hemofagositik sendrom açıklayabilir. Adaptif immünite yanında humoral bağışıklık yanıtları da önemli bir rol oynamaktadır³.

Romatoid artrit (RA); kronik, ilerleyici bir hastalık olup sekel bırakabilir ve iş gücü kaybına neden olur. Bu yüzden birçok psikiyatrik belirtilere de neden olabilir. Diğer taraftan psikolojik rahatsızlıklar, RA hastalarının yaşam kalitesini azaltmaktadır⁴.

Birçok insan COVID-19 ‘a yakalanma ve virüse bağlı ölüm korkusuna maruz kalmıştır. Kronik hastalığı olan insanların bu korkuyu daha fazla yaşaması beklenen bir gelişmedir. Bu durum hem mevcut hastalıkları nedeniyle hem de aldıkları ilaçlara bağlı immün sistemlerinin baskılanması neticesinde hastalık bulaşma riskini daha fazla hissetmeleriyle açıklanabilir. Ciurea A. ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, romatoloji hastalarının uzaktan erişimle sağlık birimlerine ulaşarak bilgi alma arayışı içinde olduğu rapor edilmiştir⁵. Bu data, RA hastalarının kaygı düzeylerinin yüksek olduğunu göstermesi açısından önemlidir.

Hasta gruplarında yapılan pek çok çalışma ile COVID-19’dan etkilenme oranları incelenmiştir. Mancuso CA ve ark., sistemik lupus eritematozus (SLE) ve RA hastalarında COVID-19 seyrinde anksiyete ve stres durumunun hat safhada arttığını ve bu durumun, hastaların ilaç kullanımını ve tedavilerini olumsuz etkilediğini rapor etmiştir⁶. Romatolojik hastalarda salgın sürecinin hastalık aktivasyonunu nasıl etkilediğine dair yapılan çalışmalar ise çelişkilidir. Lopez ve ark., RA ve axial spondiloartropatili(axSpA) hastaların pandemi sürecinde hastalık aktivite skorlarının değişip değişmediğini, irdeledikleri çalışmalarında hastaların %37.4’ünde hastalık aktivitesinin kötüleştiğini gözlemlemiştir⁷.

Seratonin ve noradrenalin gibi nörotransmitterlerin depresyon, anksiyete ve ağrı patofizyolojisinde rol oynadığı bilinmektedir⁸. Kronik stres dönemlerinde, stres hormonlarının sürekli yüksek seviyelerde olması adaptif bağışıklık sistemi baskılar. Sonuç olarak, antikor üretimi azalabilir ve kişi viral enfeksiyonlara karşı daha hassas hale gelir⁹. Hatta kronik stresin aşıların etkinliğini azalttığını bazı çalışmalarda bildirilmiştir¹⁰. Yakın zamanda bir çalışmada antidepresanların, COVID-19 tedavisinde yararlı olabileceği gösterilmiştir¹¹. Yine uyku hormonu melatonin ve mutluluk hormonu oksitosinin, COVID-19 tedavisinde yararlı olabileceği belirtilmiştir^{12, 13}. Bu veriler bize RA hastalarının anksiyete ve depresyona maruz kalmalarının onları COVID-19 ‘a karşı daha duyarlı hale getirebileceğini göstermektedir. RA hastalarının duygu durumunun iyi olması onları COVID-19’a karşı koruyabilir.

Yapılan bir çalışmada, anksiyete ve depresyon tespit edilen RA hastalarında serum IL-17, IL-6, IL-1β, TNF-α düzeyleri, sağlıklı kontrollere göre daha yüksek olduğu gözlemlendi. RA hastalarında, ağrı şiddeti hem anksiyete hem de depresyon semptomları ile ilişkiliydi. Hafif ağrı olan grupta IL-6 veya IL-17 ile depresyon risk artışı koreleydi. Buna karşılık sağlıklı kontrollerde duygudurum semptomları ile sitokin seviyeleri arasında bir ilişki yoktu. Bu rapora göre; RA hastalarında yüksek serum IL-6 ve IL-17 düzeylerinin başlıca depresyon semptomları olmak üzere duygudurum bozukluğuna neden olduğu anlaşılmıştır¹⁴. SARS-CoV-2’ nin indüklediği sitokin fırtınasının COVID-19’lu hastaların ana ölüm sebebi olduğu düşünülmektedir. Anksiyete ve depresyonu olan RA hastalarında sitokin artışı, SARS-CoV-2 ile enfekte oldukları zaman bu hastalarda mortaliteyi artırabilir. RA’ da kullanılan çoğu ajan bu sitokinleri baskılasa da anksiyete ve depresyon varlığı, tedaviyi zorlaştırabilir.

Sonuç olarak RA hastalarında hastalık aktivitesi kadar depresyon ve anksiyete düzeyleri de değerlendirilmelidir. Diğer taraftan RA hastalık aktivitesi ile duygudurum bozuklukları ilişkilidir. RA hastaları, stres durumunda bağışıklık sistemi baskılanacağı için covid-19 enfeksiyonuna açık hale gelebilir. Anksiyete ve depresyona bağlı artan inflamatuar sitokinler ise SARS-CoV-2 ile enfekte hastaların tedavisini güçleştirebilir. Bu yüzden hastaların psikososyal açıdan destek alması, SARS-CoV-2 virüsüne karşı bağışıklık sistemini güçlendirebilir ve COVID-19’a bağlı hastane yatış süresini ve mortalitesini azaltabilir.