Spinal Müsküler Atrofi (SMA) Taşıyıcılık Taraması ve Genetik Danışmanlığın Önemi

Spinal muskuler atrofi (SMA) otozomal resesif geçiş gösteren spinal korddaki alfa motor nöronlarda dejenerasyona yol açarak güçsüzlük ve paraliziye yol açan dejeneratif bir nöromuskuler hastalıktır.

Prevalansı dünyada 1/10 000 canlı doğum iken bu sayı ülkemizde akraba evliliklerinin %25 gibi yüksek olması nedeni ile 1/6 000’dir.

Taşıyıcılık sıklığı 1/40-1/60 arasında değişmektedir.

SMA başlangıç yaşı ve klinik bulgulara göre 4 alt gruba ayrılır;

• Tip I : Hayatın ilk 6 ayında bulgu verir ve ilk 2 yaş içinde ölümle sonuçlanır ve tüm SMA’ların %60-70’i bu gruptadır.
• Tip II : Altıncı aydan sonra bulgu verip hastalar yürüyemez. Yaşam süresi değişkendir. Tüm SMA’ların %20-30’u bu gruptadır.
• Tip III ve IV : Hafif formlar olup bu hastalar yürürler ve tip IV erişkin başlangıçlıdır. Tüm SMA’ların %10-20’si bu iki gruptadır.

Tüm SMA’ların %60-70’i ağır form olan tip I ‘e aittir. SMA toplumda en sık ölüm nedeni olan ikinci otozomal resesif geçişli genetik hastalıktır.

SMA, SMN 1 (survival motor neuron 1)  genindeki mutasyonlara bağlı olarak oluşur. SMN1’in psödogeni olarak tariflenen SMN 2 geni SMN 1 geni ile birlikte 5 q11- q13 ‘de yer alır. SMA tanısı SMN1 genindeki delesyon ile konulur. SMN2 kopya sayısı ise hastalığın tipini belirlemektedir.

Aileler SMA’lı çocuk sahibi olana kadar taşıyıcı olduklarının farkında olmazlar. Ancak SMA’lı bir çocukları varsa taşıyıcılık tayini son 10 yıldır yapılmaktadır. SMA taşıyıcılık testi SMN 1 kopya sayısı ile saptanmaktadır. Taşıyıcılarda  en az 1 telomerik SMN1 geni ve değişik sayılarda SMN2 geni 5. Kromozomda saptanmaktadır. 

Toplumda taşıyıcı taramalarının başarılı olması için şu kriterleri taşıması gerektiği savunulmaktadır;

1. Hastalığın klinik olarak ağır olması
2. Taşıyıcılık oranının yüksek olması
3. Yüksek özgüllük ve duyarlılığa sahip testlerin olması
4. Prenatal tanının olması
5. Genetik danışma verilebilmesi

SMA bu taşıyıcı tarama kriterlerinin hepsini karşılamakta olup bu nedenle  taşıyıcılık taraması pek çok grup tarafından önerilmektedir.

Taşıyıcı taraması PCR testi, MLPA testi ile yapılabileceği gibi Guthrie kağıdı  ile de yapılabilir.

SMA taşıyıcılığı 1/50 civarında olduğu için taşıyıcılık toplumda oldukça yaygındır ki bu sayı bizim  ülkemiz için ortalama 2 milyon civarındadır. Bu nedenle taşıyıcı taraması yapılması uygun bir strateji olacaktır. Taşıyıcı taraması pilot bölgeler ile başlanıp daha sonra ülke genelinde yaygınlaştırılmalıdır. Ülkemizde evlenecek çiftlere uygulanan Talasemi taşıyıcı taraması başarılı bir şekilde yürütülmekte olup SMA için de taşıyıcı tarama çalışmaları başlatılmıştır.

SMA’da taşıyıcı saptanması daha karmaşık olmakla birlikte oldukça önemlidir, çünkü ülkemizde akraba evliliği ortalama %25 olduğu için otozomal resesif bir hastalık olan SMA görülme sıklığı da oldukça fazladır ( 1/ 6 000).

Taşıyıcı taraması ile ilgili tartışmalar 10 yıldır devam etmekte olup bazı görüşler tüm toplumda taşıyıcı taramasını önerirken diğerleri sadece aile hikayesi olanlarda taşıyıcı taramasını önermektedirler. Bu görüş ayrılıklarının sebebi araştırma ve gerçek hayattaki uygulama arasındaki farklardan gelmektedir.

Ancak taşıyıcı taramasının bazı kısıtlamaları da mevcut. Bunlardan bir tanesi; toplumda %2 oranında de novo mutasyon olması, ikincisi ise bazı taşıyıcıların bir kromozomda iki kopya SMN1 taşırken diğer kromozomda ise SMN1 geninin olmamasıdır. Bu tip taşıyıcıları saptamak zor olabileceği için ileride SMA hastalıklı bebeklere sahip olabilirler.

Tüm bu kısıtlamalara karşın taşıyıcılık taramaları %90 oranında doğru sonuç vermektedir.

Çiftlerde taşıyıcılık taraması yapmak için önce bilgilendirilmiş onam formu alınması gerekir ve mutlaka hastalık ile ilgili bilgi broşürleri de çiftlere dağıtılmalıdır.

Taşıyıcı taramasının önemi çiftlere sağlıklı bebek sahibi olabilme şansını vermektedir. Taşıyıcılık testi kabul eden çiftlerin önce birine yapılıp eğer o kişi taşıyıcı ise diğer çifte de yapılır. Eğer çiftler taşıyıcı ise mutlaka genetik danışmanlık hizmeti verilmelidir. Genetik danışmanlık ta her hamilelikte %25 olasılıkla hasta, %25 olasılıkla sağlam ve %50 olasılıkla taşıyıcı bebek sahibi olabilecekleri anlatılmalıdır. Ayrıca  genetik danışmanlık verilirken üreme teknikleri hakkında da mutlaka bilgi verilmelidir.  Aile hangi yöntem ile gebe kalırsa kalsın, özellikle de doğal yöntem ile gebe kalınır ise prenatal tanı doğru tanıyı koymak açısından gereklidir.  Ailelere yardımcı üreme teknikleri ki bu invitro fertilizasyon (IVF) olup preimplantasyon genetiği ile sağlam embriyo elde edilip sağlıklı bebek sahibi olabilecekleri de mutlaka anlatılmalıdır.

Önemli bir durum da ailede eğer SMA hastalığı yok ise taşıyıcıların hangi tipi taşıdıkları net olarak söylenemeyebilir ancak SMN 2 sayısı ile bir miktar fikir sahibi olunabilir. Ailede SMA olmaması  bir problem olarak karşımıza çıkabilir ancak IVF gebelik ile sağlıklı bebek sahibi olmaları sağlanabilir ve bu çiftlerin taşıyıcılığı alt nesile aktarması da önlenebilir.

Bu yol ile Ashkenazi Yahudilerinde sık görülen Tay-Sachs hastalığı önlenebilmiştir.

Taşıyıcı taraması önemli olmakla birlikte SMA’da yeni doğan taraması da oldukça önemli olup taşıyıcı taraması yaptırmayan veya  taşıyıcı eşlerin İVF- prenatal tanı reddi durumunda doğacak bebeklerin sağlıklı olup olmadığının taranması da oldukça önemlidir.

Sonuç olarak otozomal resesif geçişli bir hastalık ve taşıyıcılık oranı yüksek olan SMA’da taşıyıcılık taraması oldukça önemli olup Avustralya ve Yeni Zelanda gibi gelişmiş ülkelerde halihazırda yapılmakta olup bizim ülkemizde de taşıyıcı taraması için çalışmalar başlatılmıştır.