Spinal Müsküler Atrofi: Nasıl Taranmalı ve Kimi Tedavi Etmeli?

Spinal müsküler atrofi (SMA), yüksek morbidite ve mortalite ile ilişkili yıkıcı bir nöromüsküler hastalıktır. Son yıllarda, hastalık modifiye edici ve sağ kalımı uzatan tedaviler geliştirilmiştir. Bununla birlikte, hastalara geç tanı konmakta ve tedaviler sıklıkla motor nöron dejenerasyonunun ileri aşamalarında uygulandığından sınırlı etkiler göstermektedir. Erken tanı, tedavi izlemi için güvenilir biyolojik belirteçler ve tarama yöntemlerine her zamankinden daha fazla ihtiyaç duyulmaktadır.

Günümüzde presemptomatik evrelerde çocukları belirleme yöntemi yeni doğan tarama programlarıdır. Ancak, her çocuk doğumdan kısa bir süre sonra semptom geliştirmez, bu da kime tedavi verileceği ve tedaviye ne zaman başlanacağı sorusunu gündeme getirir. Hastalığın ilerlemesinin izlemi, yönetimi kişiselleştirmek için gereklidir.

Tarama yöntemleri şu anda klinik çalışmalarda değerlendirilmektedir ve erken tanı için fırsatlar sunulmaktadır. Fenotip ve SMN2 kopya sayıları arasındaki uyuşmazlığın yanı sıra, hastalığın ciddiyetine katkıda bulunan birçok genetik ve epigenetik değiştirici ile birlikte yüksek kopya sayılarına sahip asemptomatikten ciddi derecede etkilenen hastalar ve düşük kopya sayısına sahip hafif etkilenen bireyler arasındaki uyumsuzluk dikkate alındığında, yalnızca SMN2 kopya numaralarına dayanarak, pahalı ve invaziv SMA tedavilerinin başlatılmasına karar verilmesi tatmin edici görünmemektedir. Ayrıca, semptomatik hastalar için daha önce gösterilen verileri onaylayan yakın zamanda yayınlanan NURTURE çalışmasının ara sonuçlarına göre, SMN2 kopya numarası presemptomatik SMA bireyleri için tedaviye yanıt konusunda hiçbir prognostik değer içermemektedir. Güvenilir prediktif biyolojik belirteçlerin yokluğunda, SMN protein seviyelerinin ve genetik ve epigenetik değiştiricilerin değerlendirilmesi, hastalık şiddeti hakkında en azından bir miktar bilgi sağlar. Etkilenen çocukları potansiyel olarak hayat kurtarıcı tedavilerden mahrum etmeden önce üçten fazla SMN2 kopyası olan vakalarda düşünülmelidir.

Tedavi edilmeyen bireylerin tedaviye başlamaları için en uygun zamanı yakalamak için nasıl izleneceği tam bir soru işaretidir. SMA NBS Multidisipliner Çalışma Grubu, yaşa göre değerlendirilen EMG, CMAP, miyometri, fizik muayene ve HFMSE ve 6‐dakika yürüme testi (6MWT) gibi motor fonksiyon testlerinin, dört ve daha fazla SMN2 kopyası olan bireyler için düzenli klinik takip ziyaretleri sırasında önermektedir. Yakın zamanda, ambulan SMA hastalarında fenotipik ciddiyeti tahmin etmede 6MWT'nin yüksek duyarlılığı gösterilmiştir. Benzer şekilde, uylukların kantitatif MRG'sindeki duyarlı değişiklikler güçlü izlem aracı olarak bildirilmiştir.

Etkilenen bireyler için potansiyel olarak yıkıcı sonuçlar doğuracak olan tedavi başlangıcında kritik fırsat penceresini kaçırmamak için, tıbbi bakımı optimize etmek ve tedavi edilmeyen bireylere yönelik daha hassas testler geliştirmek için ek çalışmalara ihtiyaç vardır.

SMN Seviyeleri Ölçülmeli

Tedaviyi ayarlamak ve sonucu optimize etmek için tedavi izlemi gereklidir. Elektrofizyolojik çalışmalar ve SMN protein seviyelerinin ölçülmesi, tedavi izlemi için olanaklar sağlar. Şu anda mevcut olan biyolojik belirteçlerin değerine ilişkin tutarsız bulgular nedeniyle, yeni aday arayışı her zamankinden daha zorlayıcıdır. Bu, oral yoldan verilen küçük moleküller, intravenöz ve intratekal adenovirüs kaynaklı SMN1 gen replasman tedavileri gibi yeni terapötiklerin değerlendirilmesi için devam eden ve yaklaşmakta olan klinik çalışmaların ışığında daha da önem kazanmaktadır. Bu yeni yöntemlerle tedavi edilen hasta kohortlarının izlenmesi ve klinik olarak karşılaştırılması, özellikle zorlu hale gelecektir, çünkü klinik sonuçları en üst düzeye çıkarmak için spesifik tedavi ajanlarının ve farklı uygulama yollarının yararlarını değerlendirmek, hastalık ilerlemesi durumunda tedavi yönetimi ayarlamak ve ekleme ve kombinasyon tedavilerini göz önünde bulundurmak için sınır değerleri tanımlamak adına ince subklinik değişikliklerin saptanması gerekir. Yeni biyolojik belirteçleri tanımlamak için umut vaat eden yaklaşımlar, aday biyolojik belirteçleri taramak için yararlı bir hedefsiz araç sağlayan "omik çalışmalarından gelebilir. Ancak, sonuçların yorumlanması genellikle zordur. Bugüne kadar hastalığa özgü biyolojik belirteçler tespit edilememiştir.

Sonuç olarak, yeni tarama yöntemleri, hastalığın ciddiyetini öngören stratejiler ve terapötik izleme olanak sağlayan aday biyolojik belirteçler tanımlanmakta ve geliştirilmektedi. Bununla birlikte, bu tekniklerin hepsi sınırlamalar göstermektedir ve bunların hiçbiri SMA patolojisinin karmaşıklığını tam olarak yansıtmamaktadır. SMA'da tanı, hastalık tahmini ve tedavi izlemi için daha doğru yöntemler belirlemek ve bireysel doz önerileri oluşturmak için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.